La lesión renal aguda en Covid-19 se asocia con un mayor riesgo de muerte.
por Mohamed Hassanein , MD , Yeshwanter Radhakrishnan y colaboradores Cleveland Clinic Journal of Medicine, Oct 2020, 87 (10) 619-631
Covid-19 es ante todo considerado una enfermedad respiratoria, pero no es el único órgano pasible de infección. El SARS-Cov-2 ingresa a la célula blanco a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2). Dichos receptores se hallan presentes en los riñones, pulmones, corazón y células intestinales.
En el riñón abundan los receptores de la ECA2, específicamente en el borde en cepillo de la membrana apical de las células de los túbulos proximales y en menor medida en los podocitos, y por lo tanto podría ser uno de los blancos primarios de la infección por SARS-CoV-2.
Este artículo discute la patogenia de la lesión renal aguda en Covid-19, su manejo óptimo, y el impacto del Covid-19 en pacientes con enfermedad renal crónica, pacientes en diálisis en etapa terminal, y en los receptores de trasplante de riñón.
Respecto a la incidencia reportada de lesión renal aguda (LRA), la misma varía ampliamente de 0.5 a 56.9%, dependiendo de las definiciones utilizadas y los tipos de poblaciones estudiadas.
Se ha informado una mayor incidencia en los Estados Unidos que en China, con diferencias en el inicio de la LRA que parecería ser más tardía en China con una mediana de 7 a 14 días, mientras que en EEUU la presentaban al momento del ingreso al hospital o dentro de las 24 horas de admitido el paciente. Se ha demostrado también que la raza negra se encuentra asociada con un mayor riesgo de LRA en covid-19.
Asimismo, la lesión renal aguda en covid-19 se asocia con un mayor riesgo de muerte, mientras que la información respecto del pronóstico a largo plazo de pacientes con covid-19 y LRA es aún limitada.
| Patogénesis de la lesión renal aguda |
SARS-CoV-2 puede dañar el riñón a través de varios mecanismos, incluyendo lesión pulmonar aguda, sepsis, alteraciones hemodinámicas, efectos citotóxicos, síndrome de liberación de citoquinas, rabdomiólisis, coagulopatía, microangiopatía, y glomerulopatía colapsante.
El daño pulmonar agudo podría llevar a la LRA a través de cambios hemodinámicos y aumento de la presión intratorácica con reducción del gasto cardíaco, citoquinas pro inflamatorias que conducen a la inflamación sistémica, y reducción de la perfusión medular renal debido a la hipoxemia.
La sepsis se asocia a un mayor riesgo de LRA. Niveles elevados de citoquinas inflamatorias, entre ellas la IL-6, y la respuesta inmune mal adaptativa que conduce a disfunción microvascular, aumento de la permeabilidad vascular y daño de tejido, han sido sugeridos como mecanismos de LRA en sepsis, junto con la hipoperfusión que afecta la microcirculación renal. Las coinfecciones bacterianas aumentan la posibilidad de sepsis desempeñando un papel en la LRA en estos pacientes.
El síndrome cardiorrenal es otro posible mecanismo de LRA en pacientes con Covid-19. La miocarditis viral y la cardiomiopatía con disfunción ventricular izquierda podría conducir a una disminución de la perfusión de los riñones, lo que resultaría en una LRA.
El SARS-CoV-2 puede dañar potencialmente las células tubulares y los podocitos, lo que provoca proteinuria, hematuria y LRA. La ECA2 se expresa en grandes cantidades en las células tubulares proximales y en los podocitos, pudiendo ser el sitio de entrada del virus en los riñones, y los estudios han observado proteinuria y hematuria en pacientes con COVID-19.
Sin embargo, existe evidencia contradictoria con respecto a los posibles efectos citopáticos directos del SARS-CoV-2 en las células epiteliales tubulares, dado que algunos autores informaron que la hibridación in situ para SARS-CoV-2 no detectó ARN viral en el riñón.
Como se describió anteriormente, los pacientes con lesión pulmonar aguda tienen un mayor riesgo de LRA debido a cambios hemodinámicos, hipoxia y citoquinas pro inflamatorias. Éstas últimas se liberan excesivamente generando un estado de hiperinflamación que provoca daño en los órganos.
El análisis histopatológico renal post mortem de pacientes con Covid-19 ha mostrado cilindros pigmentados en los túbulos renales y aumento de la creatinquinasa, posiblemente representando rabdomiólisis de etiología poco clara.
Se ha observado también coagulopatía en pacientes con Covid-19, con alteración del tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, valores de dímero D, de fibrinógeno y de productos de degradación de fibrina y coagulación intravascular diseminada. La liberación de mediadores inflamatorios y los efectos desinhibidos de la angiotensina II posiblemente pueden desencadenar la cascada de la coagulación y predisponer a la hipercoagulabilidad.
Se ha informado una alta incidencia de complicaciones trombóticas incluso en aquellos que reciben anticoagulación profiláctica. La disfunción endotelial juega un papel en la LRA al conducir a la activación de la cascada de coagulación y la trombosis de la microcirculación.
Por último, los autores mencionan que el efecto viral directo o la presencia de un aumento de citoquinas de la respuesta inflamatoria sistémica, o ambos, pueden conducir a una variante colapsante de la glomeruloesclerosis segmentario focal, especialmente en pacientes con alelos de alto riesgo del gen APOL1.
| Manejo de la lesión renal aguda |
El manejo de la lesión renal aguda incluye manejo general, manejo farmacológico, optimización hemodinámica y de volumen, y terapias extracorpóreas.
Actualmente se están desarrollando vacunas contra Covid-19, pero hasta ahora ninguna ha sido autorizada para su uso.
El tratamiento de los pacientes con diagnóstico confirmado de Covid-19 y LRA comienza con una evaluación de la causa de LRA. Debe considerarse las causas prerrenales, renales y postrenales.
| Prerrenal | Aumento de la relación nitrógeno ureico en sangre/ creatinina (> 20), sodio en orina <20 mmol / L, excreción fraccionada de sodio <1%.El sedimento de orina puede mostrar cilindros hialinos. |
| Lesión tubular aguda | Sodio en orina> 20 mmol / L, excreción fraccionada de sodio> 1%.Sedimento de orina con cilindros granulares o marrones fangosos. |
| Nefritis intersticial aguda | Exantema, eosinofilia, glóbulos blancos en la orina.Sedimento de orina con cilindros de glóbulos blancos. |
| Postrenal | Gammagrafía de la vejiga con alto volumen residual postmiccional, oliguria que mejora con la colocación de una sonda de Foley.Ecografía renal que muestra hidronefrosis. |
| Rabdomiólisis | Aumento de la creatinquinasa sérica y la mioglobina en la orina.Tira reactiva de orina positiva para hematuria, sin glóbulos rojos en el microscopio. |
| Síndrome compartimental abdominal | Aumento de la presión intraabdominal (>20 mmhg) |
| Coagulopatía | Elevado tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, dímero D, y fibrinógeno. |
| Síndrome Cardiorrenal | Distensión de la vena yugular, fracción de eyección baja en la ecocardiografía, sodio urinario <20 mmol / L. |
Inicialmente se planteó una posible asociación de los inhibidores del sistema renina-angiotensina (incluidos los inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de la angiotensina II) con un mayor riesgo de Covid-19, debido a una mayor posibilidad de entrada viral. Sin embargo, no hubo evidencia de ello.
Por el contrario, se cree que los inhibidores del sistema renina angiotensina tienen un posible efecto protector al disminuir el nivel de angiotensina II, que se cree que ejerce un efecto inflamatorio.
Por lo tanto, estos medicamentos no deben suspenderse en pacientes estables con Covid-19, y esto ha sido enfatizado por sociedades profesionales como el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y Sociedad Europea de Hipertensión.
La farmacoterapia para covid-19 se divide en antivirales, inmunomoduladores, y drogas antiinflamatorias. Los antibióticos de amplio espectro generalmente se inician para tratar la infección bacteriana secundaria.
Los ensayos clínicos están en curso y actualmente no hay medicamentos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para el tratamiento de Covid-19. Sin embargo, la FDA emitió autorizaciones de uso de emergencia para remdesivir y plasma de convalecencia para pacientes hospitalizados con Covid-19.
A continuación, se enumeran los medicamentos seleccionados, sus mecanismos de acción, evidencia actual y posibles efectos nefrotóxicos.
| CloroquinaHidroxicloroquina | Previene la glicosilación de los receptores del huésped e inhibe la entrada del virus en las células del huésped. Presenta un efecto inmunomodulador al inhibir la producción de citoquinas.Inicialmente se pensó que mejoraba el aclaramiento viral y la duración de la enfermedad, pero la evidencia es cada vez más infundada. La autorización de uso de emergencia de la hidroxicloroquina para el COVID-19 severo se revocó en junio de 2020, ya que los riesgos potenciales superaron los beneficios.Puede generar podocitopatía del riñón que imita la enfermedad de Fabry. |
| Lopinavir-ritonavir | Inhibe la proteasa símil 3-quimotripsina.Medicamento de combinación antirretroviral aprobado para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. No hay diferencia en el aclaramiento viral. No se ha demostrado ningún beneficio para los pacientes con Covid-19 grave en comparación con la atención estándar.Podría generar lesión renal aguda reversible. |
| Ribavirina yfavipravir | Inhibe la ARN polimerasa e inhibe la replicación viral.Actualmente, el favipravir se está evaluando en ensayos clínicos en los Estados Unidos. No hay datos prospectivos que respalden el uso de ribavirina. |
| Remdesivir | Inhibe la ARN polimerasa e inhibe la replicación viral.Posible mejora en el requerimiento de soporte de oxígeno en Covid-19 grave. El uso de remdesivir en pacientes con Covid-19 se asoció con un menor tiempo de recuperación, pero la tasa de mortalidad general a los 14 días no fue significativamente diferente en comparación con el placebo. Autorización de su uso para Covid-19 grave y se ha ampliado recientemente para incluir a todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 independientemente de la gravedad.Posible toxicidad mitocondrial. |
| Corticoesteroides | Disminuye la inflamación y la lesión pulmonar.Un análisis inédito del Reino Unido mostró con el uso de dexametasona una reducción en la tasa de mortalidad a 28 días en pacientes con requerimiento de ventilación mecánica y Covid-19. |
| Tocilizumab,sarilumab | Anticuerpos monoclonales contra el receptor de IL-6. Disminuye la cascada de citoquinas.Es posible que se requieran dosis repetidas de tocilizumab para disminuir los niveles de IL-6. Tocilizumab es recomendado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas solo en el contexto de un ensayo clínico. |
| Plasma de convalecencia, inmunoglobulina intravenosa | Anticuerpos virales de pacientes previamente infectados y recuperados.Mejoría clínica en 5 pacientes críticamente enfermos con COVID-19. Dosis elevadas de inmunoglobulina intravenosa habrían sido eficaces en series de casos con Covid-19 grave. Se autoriza su uso en emergencia al plasma convaleciente para pacientes hospitalizados con COVID-19.Podría haber lesión tubular proximal con inmunoglobulina intravenosa. |
Las alteraciones hemodinámicas por infección y el síndrome de dificultad respiratoria aguda provocan alteración del intercambio gaseoso, hipoxemia e insuficiencia cardíaca derecha, aumentando el riesgo de LRA.
El Covid-19 puede provocar shock cardiogénico debido a la miocarditis y la disminución resultante del gasto cardíaco, o un shock distributivo debido al síndrome de liberación de citoquinas, vasodilatación sistémica inducida por sepsis o ambos. A su vez, la liberación de citoquinas también puede provocar un shock hipovolémico debido a una fuga capilar y pérdida de volumen intravascular.
Por lo tanto, es importante optimizar el estado hemodinámico y de volumen. La reanimación temprana del volumen debe iniciarse en pacientes hemodinámicamente inestables para revertir la hipoperfusión a órganos vitales, particularmente cuando los pacientes se presentan por primera vez con evidencia de depleción de volumen debido a fiebre y dificultad respiratoria. La terapia con vasopresores es necesaria para mantener la presión arterial en pacientes con shock.
Asimismo, se debe considerar el tratamiento con diuréticos si se sospecha una sobrecarga de volumen en un paciente hemodinámicamente estable, como en el síndrome cardiorrenal.
Hasta el 31% de los pacientes críticamente enfermos con Covid-19 requieren terapia de reemplazo renal para LRA severa.
Las indicaciones para ello en los pacientes con Covid-19 y LRA son los mismos que para otros pacientes con LRA. No hay evidencia en este momento que sugiera un beneficio por iniciarlo en etapas tempranas.
Los pacientes hemodinámicamente inestables que reciben terapia con vasopresores comienzan con una terapia de reemplazo renal continua y luego pasan a hemodiálisis intermitente o diálisis peritoneal cuando mejora su estado hemodinámico.
Las formas convectivas de diálisis (hemofiltración) pueden eliminar mejor las citoquinas, pero no se ha demostrado que produzcan mejores resultados que las formas difusivas. La ultrafiltración continua puede ayudar a revertir la hipervolemia en el síndrome cardiorrenal.
Los autores de esta revisión destacan desafíos en la terapia de reemplazo renal, entre ellos la coagulación frecuente del circuito, la cual parece mejorar con el uso de heparina. Otro desafío parecería ser la hemodiálisis en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda que requieren una posición prona. La misma necesita un tratamiento coordinado y secuencial para proporcionar un soporte ventilatorio adecuado en decúbito prono y terapia de diálisis en decúbito supino.
Se debe implementar un enfoque sincronizado de equipo para coordinar y mantener la seguridad del acceso vascular durante la posición en decúbito prono. Puede ser necesario considerar la terapia de reemplazo renal intermitente prolongada en lugar de la terapia continua.
Por último, menciona la utilización de tubos de extensión que permiten colocar las máquinas de diálisis fuera de la habitación para limitar la exposición de enfermeras y técnicos de diálisis. Sin embargo, el tubo de extensión aumenta la longitud del circuito y eso conlleva un riesgo de hipotermia, trombosis y pérdida de sangre, debiendo implementar sistemas de calentamiento apropiados.
Por último, los autores mencionan que la disfunción multiorgánica que se observa en pacientes críticamente enfermos con covid-19 requiere, además de la terapia de reemplazo renal, del soporte de otros órganos extracorpóreos.
La lesión pulmonar y cardíaca con COVID-19 puede provocar hipoxia y disminución de la perfusión renal, lo que a su vez puede provocar hipoxia medular renal y síndrome cardiorrenal.
Dar soporte al corazón y los pulmones en estas condiciones mediante el uso de dispositivos de asistencia ventricular izquierda y la oxigenación por membrana extracorpórea puede ayudar potencialmente con la perfusión renal.
Se ha sugerido la hemoperfusión directa con un sorbente macroporoso como tratamiento para adsorber y eliminar las citoquinas circulantes y prevenir el daño de los órganos terminales inducido por el síndrome de liberación de citocinas. Todas estas modalidades se pueden utilizar junto con la terapia de reemplazo renal continua para ayudar a controlar la falla multiorgánica que se observa comúnmente en estos pacientes.
| Consideraciones especiales |
> Covid-19 y enfermedad renal crónica
Muchos pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) tienen múltiples comorbilidades como diabetes e hipertensión, que pueden predisponerlos al Covid-19. La ERC se asocia con un mayor riesgo de infección grave.
Un meta-análisis mostró que aproximadamente el 20% de los pacientes con ERC que contrajeron Covid-19 tenían una enfermedad grave, con un riesgo 3 veces mayor en comparación con aquellos sin ERC. Aquellos con Covid-19 y LRA tuvieron una mayor prevalencia de ERC que aquellos sin LRA.
> Covid-19 y diálisis de mantenimiento para pacientes ambulatorios en la enfermedad renal en etapa terminal
Los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal que reciben diálisis de mantenimiento generalmente tienen múltiples comorbilidades y tienen un mayor riesgo de Covid-19. Los viajes frecuentes a las unidades de diálisis para pacientes ambulatorios pueden aumentar su riesgo de infección. Por tanto, se deben implementar estrategias preventivas para minimizar la transmisión y proteger a los pacientes en hemodiálisis ambulatoria y diálisis peritoneal.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU., La Sociedad Estadounidense de Nefrología y la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal han emitido medidas provisionales de control de infecciones para ayudar a mitigar el riesgo de infección en pacientes en diálisis. Es imperativo educar a los pacientes y al personal sanitario sobre el Covid-19.
Deben evitarse las visitas no esenciales a las unidades de diálisis. Se deben implementar exámenes de detección de los síntomas de Covid-19, controles de temperatura y protocolos de prueba para los pacientes y el personal de las unidades de diálisis. Son necesarias unidades de diálisis específicas para pacientes con Covid-19. La hemodiálisis domiciliaria, cuando es posible, es una alternativa eficaz para la hemodiálisis ambulatoria que implementa el distanciamiento social al tiempo que minimiza la necesidad de transporte frecuentes.
> Receptores de Covid-19 y trasplante de riñón
Los receptores de trasplante de riñón tienen un mayor riesgo de infección, en particular por una respuesta inmunitaria de células T deficiente debido a la inmunosupresión.
El riesgo es mayor durante los primeros 3 meses después del trasplante, particularmente si los pacientes reciben terapia de inducción con agentes que reducen los linfocitos. Por lo tanto, mientras transcurra la pandemia de Covid-19, el trasplante de riñón electivo debe realizarse con precaución.
El cribado de los donantes es imperativo debido al alto tropismo del virus para el riñón, y los programas están avanzando actualmente hacia la realización de pruebas tanto a los donantes como a los receptores antes del trasplante. Además, los donantes sintomáticos y de alto riesgo bajo sospecha clínica de Covid-19 deben posponer la donación incluso si dan negativo para SARS-CoV-2, dado el potencial de resultados falsos negativos.
La evidencia sobre las infecciones por Covid-19 en receptores de trasplante de riñón se limita a informes de casos y series de casos. Fiebre, tos, y mialgias son los síntomas más frecuentes, aunque no siempre están presentes.
Además, se ha sugerido que en los receptores de trasplante de riñón aparecen síntomas leves como fiebre baja, tos leve y recuento normal de glóbulos blancos debido al efecto protector de la terapia inmunosupresora contra la cascada de citoquinas. Por lo tanto, incluso los síntomas leves o atípicos deben impulsar la prueba de Covid-19 en receptores de trasplante de riñón.
Aún se está estudiando el manejo óptimo para los receptores de trasplante de riñón con Covid-19. El consenso general es reducir la inmunosupresión al mismo tiempo que se protege la función del injerto y se inicia el tratamiento antiviral, antibiótico y antiinflamatorio. La terapia inmunosupresora debe reducirse para ayudar a montar una respuesta inmune antiviral y disminuir la severidad de los síntomas.
La mayoría de los autores sugieren suspender los fármacos antiproliferativos como el micofenolato de mofetilo, pero mantener la terapia con inhibidores de la calcineurina en niveles más bajos junto con la terapia con glucocorticoides. El papel de la terapia con pulsos de corticoesteroides es controvertido, pero algunos autores sugieren que tiene un beneficioso efecto antiinflamatorio minimizando el rechazo del injerto.
Fuente: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=97059
