Crisis suprarrenales en pacientes de edad avanzada

Son manifestaciones graves de la insuficiencia suprarrenal que requieren la hospitalización y conllevan un riesgo de eventos cardiovasculares, lesión renal aguda y muerte.

por Ruth L Rushworth, David J Torpy, Henrik Falhammar Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 62839

Crisis suprarrenales en pacientes de edad avanzada
Crisis suprarrenales en pacientes de edad avanzada
Introducción

Las crisis suprarrenales (CS) son manifestaciones graves de la insuficiencia suprarrenal que requieren la hospitalización y conllevan un riesgo de eventos cardiovasculares, lesión renal aguda y muerte.

La evidencia de estudios poblacionales indica que los adultos >60 años tienen la mayor incidencia de insuficiencia suprarrenal y CS, con la mayor incidencia específica de CS por edad, ya que se duplica entre los 60 y 69 años y de los 80 años en adelante.

Consideraciones generales

> Epidemiología de la insuficiencia suprarrenal

La insuficiencia suprarrenal es un trastorno poco frecuente que tiene una prevalencia estimada de 300 por millón de personas y surge como resultado de una amplia gama de patologías destructivas y factores iatrogénicos (por ej., cirugía, medicamentos) que afectan al eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

La insuficiencia suprarrenal secundaria, debida a una enfermedad de la hipófisis, o la terciaria, por afectación del hipotálamo y los centros superiores, son el subtipo más común en los adultos. Por el contrario, la enfermedad de Addison o insuficiencia suprarrenal primaria, que con mayor frecuencia en países de altos ingres se debe a una adrenalitis autoinmune, tiene menor prevalencia.

La Insuficiencia suprarrenal iatrogénica, en su forma más grave, podría surgir una enfermedad hipofisaria o hipotalámica o luego de una adrenalectomía; el uso de inhibidores del punto de control inmunitario para el tratamiento de enfermedades malignas, con la consiguiente hipofisitis o, con menor frecuencia, adrenalitis; el uso de inhibidores de la enzima suprarrenal utilizados para tratar el síndrome de Cushing; tratamiento con el adrenalítico mitotano, usado para el cáncer adrenocortical o el síndrome de Cushing; el uso de glucocorticoides exógenos y de opioides inhibidores de la secreción de hormona liberadora de corticotropina hipotalámica.

> Definición de crisis suprarrenal

Una CS en el adulto es un deterioro agudo del estado de salud, que incluye hipotensión absoluta (presión arterial sistólica <100 mm Hg) o hipotensión relativa (menos de 20 mm Hg más baja de lo habitual), con características que se resuelven en 1 a 2 hs después de la administración parenteral de glucocorticoides (resolución marcada de la hipotensión en 1 h y mejoría de los síntomas clínicos en un lapso de 2 hs).

Las características clínicas que acompañan a la hipotensión relacionada con la CS son las generales de la enfermedad e incapacidad y, en un grado variable se observan mareos posturales, confusión, letargo, dolor corporal, fiebre, debilidad, síntomas abdominales agudos y, rara vez, hipercalcemia.

La insuficiencia suprarrenal en pacientes sin hipotensión, pero con síntomas pronunciados se clasifica como insuficiencia suprarrenal sintomática y CS incipiente. Los análisis de laboratorio de rutina podrían mostrar hiponatremia, hiperkalemia (en la insuficiencia suprarrenal primaria), linfocitosis, eosinofilia, hipoglucemia ocasional y, raramente, hipercalcemia.

Los pacientes mayores pueden ser más susceptibles a las CS debido a una mayor prevalencia de comorbilidades y, en consecuencia, tienen mayor riesgo de enfermedad aguda.

Esta susceptibilidad podría agravarse por las deficiencias en la implementación de las estrategias preventivas para la CS, debido a factores individuales y sociales que aumentan con la edad. Aunque es poca la investigación que se ha centrado en la prevención de las CS en pacientes mayores, parece lógico que el diagnóstico oportuno de insuficiencia suprarrenal y el uso de estrategias de prevención y atenuación de las CS puedan reducir esas crisis a partir de los 60 años.

> Epidemiología de la crisis suprarrenal

La incidencia de CS en adultos que han recibido tratamiento para la insuficiencia suprarrenal es 6-8%-pacientes-año. La incidencia de CS ha aumentado, posiblemente debido al uso de regímenes de reemplazo de glucocorticoides (hidrocortisona o acetato de cortisona) en dosis más bajas y de acción corta, lo que podría resultar en períodos de hipocortisolemia marcada. Las CS son ligeramente más frecuentes en la insuficiencia suprarrenal primaria que la secundaria.

Es probable que esta discrepancia sea el reflejo de la preservación parcial de la secreción de cortisol en algunos pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria, además de ka la fakta de secreción de mineralocorticoides en la insuficiencia suprarrenal primaria. En comparación, el riesgo de una CS, tanto en la insuficiencia suprarrenal relacionada con los glucocorticoides como con los opioides se considera baja, debido a e la supresión incompleta de la secreción de cortisol en la mayoría de los pacientes.

La muerte por CS, estimada en casi 0,5%-pacientes-año, de pacientes que han recibido tratamiento de la insuficiencia suprarrenal, aumenta la tasa de mortalidad por insuficiencia suprarrenal. Dada la asociación entre el inicio de una infección y la CS, ésta también podría contribuir al aumento de la mortalidad por enfermedades infecciosas en pacientes con insuficiencia suprarrenal (definidos como pacientes con insuficiencia suprarrenal comprobada que están en terapia de reemplazo y necesitan mayores dosis de glucocorticoides durante el estrés fisiológico).

> Fisiología de la crisis suprarrenal

La mayoría de las CS ocurren en el contexto de la exposición a un factor estresante fisiológico (por ej., infección o lesión) cuando la acción de los glucocorticoides tisulares, que depende de la concentración de cortisol en el suero y de la sensibilidad tisular, es insuficiente para mantener la homeostasis.

Los procesos fisiológicos involucrados en una CS incluyen la pérdida de la acción supresora normal de los glucocorticoides endógenos sobre las citocinas inflamatorias, lo que lleva a un rápido aumento de las concentraciones de citocinas.

La deficiencia de cortisol conduce a la alteración de las células inmunológicas (neutropenia, eosinofilia y linfocitosis); pérdida de la acción sinérgica del cortisol con las catecolaminas sobre el tono vascular, lo que conduce a la vasodilatación e hipotensión; efectos hepáticos que alteran el metabolismo intermedio, con disminución de la gluconeogénesis, hipoglucemia o ambas y, reducción de los ácidos grasos y aminoácidos libres circulantes.

A nivel celular, la pérdida de cortisol deprime la acción de la proteína activadora 1 y el factor nuclear κB, lo que lleva a la activación sin restricciones de los genes productores de proteínas inflamatorias, dado que se pierde la inhibición normal del cortisol en la unión del factor nuclear κB al receptor de glucocorticoides. Es probable que la deficiencia de mineralocorticoides, una característica de la insuficiencia suprarrenal primaria, exacerbe las CS por pérdida de sodio y agua y retención de potasio.

Tratamiento

Los adultos con una crisis suprarrenal necesitan hidrocortisona parenteral urgente.

Se administra hidrocortisona en un bolo de 100 mg, seguido de 200 mg c/24 hs en infusión continua o bolos intravenosos (o intramuscular) frecuentes (50 mg c/6 hs); las dosis posteriores se adaptarán a la respuesta clínica.

Cuando no se dispone de hidrocortisona, se pueden usar otros glucocorticoides, según los programas recomendados. También se debe administrar de inmediato solución salina intravenosa normal (1000 ml en la primera hora), con cristaloides (por ej., cloruro de sodio isotónico al 0,9%) administrados de acuerdo con las pautas de reanimación estándar y ajustes según el estado circulatorio, peso corporal y afecciones coexistentes relevantes.

Para la hipoglucemia (glucemia <70 mg/dl) se administra dextrosa intravenosa al 5% en solución salina normal. En pacientes con diabetes insípida, los líquidos deben administrarse con precaución, estén o no recibiendo tratamiento, ya que el exceso de agua libre puede causar hiponatremia, mientras que su escasez puede provocar hipernatremia.

El equilibrio cuidadoso entre la diuresis y el aporte de solución salina normal suele mantener la isonatremia. Es necesario investigar y tratar la enfermedad concomitante que precipitó la CS y, si el shock persiste a pesar del tratamiento específico de dicha crisis, se deben identificar y tratar otras causas de hipotensión.

Después del manejo exitoso de una CS, las dosis de hidrocortisona se deben reducir en un lapso de 3 días hasta alcanzar la dosis de mantenimiento habitual del paciente. Es necesario evaluar los eventos precipitantes prevenibles, y discutir con el paciente las estrategias preventivas, incluida la administración domiciliaria de hidrocortisona parenteral.

Prevención

La base de un enfoque consensuado para prevenir las CS es la escalada pre emergencia de la dosis de glucocorticoides (oral o parenteral, o ambas) o la denominada dosis de estrés, iniciada por el paciente. Las dosis de estrés recomendadas están destinadas a replicar la respuesta al estrés en un paciente con un eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal intacto.

Se administran en el corto plazo, con en dosis inmunomoduladoras y no antiinflamatorias o inmunosupresoras. Ante una enfermedad o lesión aguda, la mayoría de las guías recomiendan duplicar o triplicar la dosis de reemplazo oral habitual hasta que el estrés fisiológico haya disminuido.

Sin embargo, la evidencia de un estudio en pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria, que comparó una dosis más elevadla de hidrocortisona con una dosis más baja a corto plazo (4–6 mg/kg vs. 2–3 mg/kg) mostró que entre ambos grupos hubo una gran variabilidad interindividual en las concentraciones de cortisol libre en orina de 24 hs, con una superposición sustancial con las concentraciones de cortisol sérico diurno.

La calidad de vida fue mayor en el grupo de dosis elevada. La superposición de las concentraciones de cortisol en el suero llevaron a los autores a sugerir que, en la enfermedad, los metabolizadores rápidos del cortisol podrían no ser beneficiados por la duplicación de la dosis de hidrocortisona, y que, para conseguir una elevación del cortisol, habría que triplicar la dosis. Se desconocen cuáles son los factores que influyen en el metabolismo de la hidrocortisona y que provocan una variabilidad interindividual tan notoria.

En general, el metabolismo del cortisol es menor en los grupos de más edad, mientras que la evidencia en las concentraciones de cortisol sérico ha variado, de elevada en estudios de población a reducida en evaluaciones fisiológicas (estudio con un pequeño número de participantes).

Cuando la dosis oral no se puede tomar o absorber, se recomienda la hidrocortisona parenteral (IM o IV o subcutánea) más comúnmente cuando hay vómitos o diarrea, o si las dosis orales no han mejorado los síntomas. Sin embargo, muchos pacientes no pueden o no quieren inyectarse hidrocortisona o no tienen el equipo ni la hidrocortisona soluble para cuando sea necesario.

Se recomienda la comunicación no verbal, como el uso de collares o pulseras médicos y llevar consigo una tarjeta de esteroides, para las situaciones en las que el paciente no puede hablar y, por lo tanto, no puede transmitir su diagnóstico de insuficiencia suprarrenal al asistente médico. Sin embargo, la identificación médica no es adoptada universalmente, sobre todo por pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria, quizás debido a una idea errónea sobre el riesgo de CS en ellos.

Consideraciones especiales en pacientes mayores

> Causas de insuficiencia suprarrenal en pacientes mayores

Los pacientes mayores con insuficiencia suprarrenal comprenden aquellos que tienen como antecedente el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal y que sobrevivieron y sobrepasaron la edad de 60 años, y aquellos cuyo diagnóstico se hizo después de los 60 años.

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal prolongada presentan trastornos congénitos y, más comúnmente, hiperplasia suprarrenal congénita, un tipo de insuficiencia suprarrenal primaria que en su forma clásica tiene una incidencia de 1:6.000 a 1:27.000 nacimientos, y es cada vez más prevalente en las personas mayores debido al aumento de la supervivencia. La adrenalitis autoinmune, en comparación, suele desarrollarse antes, entre los 20 y los 50 años y es más común en las mujeres.

Por el contrario, los diagnósticos nuevos en adultos mayores a menudo se deben a: tumores pituitarios o su tratamiento; al uso difundido de opioides para el tratamiento del dolor maligno y, cada vez más, el dolor no maligno y, el uso de terapias con glucocorticoides exógenos (afecciones inflamatorias y malignas que son más comunes en >60 años.

La insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides está provocada por la supresión del estímulo hipotalámico-hipofisario sobre la secreción de cortisol, a través de la retroalimentación negativa clásica, que si bien es común suele ser incompleta y, por lo tanto, se asocia con menor riesgo de CS, incluso en los pacientes de más edad.

Del mismo modo, la supresión suprarrenal con opioides es una causa rara de CS y no hay evidencia que indique una mayor susceptibilidad a la insuficiencia suprarrenal por exposición a los opioides en adultos mayores.

Los diagnósticos nuevos de insuficiencia suprarrenal en este grupo de edad también pueden tener su origen en la hipofisitis (con déficit de hormonas hipofisarias), o con menos frecuencia en la adrenalitis, después de la terapia con inhibidores del punto de control inmunitario para el tratamiento del melanoma y algunos otros tipos de cáncer, que son más comunes en los grupos de mayor edad.

Las metástasis suprarrenales son una manifestación común de la enfermedad metastásica maligna en pacientes de edad avanzada, pero rara vez provocan insuficiencia suprarrenal. En los pacientes mayores puede haber retrasos en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal debido a la presencia de síntomas inespecíficos compartidos con otras enfermedades frecuentes en este grupo etario o, de síntomas asociados con el envejecimiento mismo.

Los síntomas típicos que conducen al error diagnóstico son: anorexia, pérdida de peso, fatiga y náuseas. Los síntomas posturales también se encuentran en pacientes de edad avanzada y pueden ser atribuidos por error a otras afecciones, o a efectos secundarios de los medicamentos.

En pacientes de más edad que no se encuentran bien, los síntomas inespecíficos, como la confusión y el delirio, son comunes, y despiertan la duda diagnóstica con retraso en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal o CS, que puede ser fatal.

Las concentraciones séricas matinales de cortisol son clínicamente útiles para excluir la insuficiencia suprarrenal en una gran proporción de pacientes, pero dependen de momento y el análisis. En general, los valores >400 nmol/L (en algunos ensayos, 375 nmol/L) obligan a solicitar pruebas de estimulación de la hormona adrenocorticotrófica.

Sin embargo, aunque la mayoría de los estudios han incluido una amplia gama de adultos, esa prueba de estimulación no ha sido validada específicamente en pacientes mayores. Por otra parte, se debe tener precaución al sacar conclusiones sobre la adecuación de las concentraciones séricas de cortisol en pacientes que están gravemente enfermos.

> Epidemiología de la insuficiencia suprarrenal en pacientes mayores

La incidencia y prevalencia de la insuficiencia suprarrenal aumentan con la edad, lo que asociado a la tendencia secular de la población a envejecer significa que se esperaría que las personas mayores integren el grupo más grande de pacientes con insuficiencia suprarrenal por la edad, en la mayoría de los países.

 Por otra parte, dado que las tasas de adenomas hipofisarios grandes aumentan con la edad y que estos tumores o su tratamiento (cirugía, radioterapia) pueden causar insuficiencia suprarrenal secundaria, la preponderancia relativa de la insuficiencia suprarrenal secundaria respecto de la primaria, que en general se observa en los adultos, podría ser más pronunciada en los pacientes mayores con insuficiencia suprarrenal.

Aparte de las estimaciones basadas en la población y las características de la enfermedad subyacente, son pocos los estudios que han examinado la epidemiología de la insuficiencia suprarrenal específicamente en pacientes mayores, y los estudios que los incluyeron se han realizado sobre todo en Asia, lo que significa que los resultados podrían no ser generalizables. Teniendo en cuenta estas advertencias, la incidencia de insuficiencia suprarrenal se estima en 92,4/100.000 en >60 años (datos de la población taiwanesa).

Edad avanzada y reemplazo de la hormona suprarrenal

Muchos aspectos de la insuficiencia suprarrenal, incluidas las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento, se presentan tanto en adultos mayores como en pacientes más jóvenes. Sin embargo, la presencia de ≥1 comorbilidades y el uso de variados medicamentos con diferentes efectos secundarios en pacientes mayores son motivo de preocupación.

Entre ellos se encuentra el manejo de la hipertensión esencial, que requiere precaución con la dosis de fludrocortisona (a menudo reducida en un 50%); cuáles son los casos que no deben asociarse con hipocalemia ni hipotensión y cuáles pueden ser monitoreados efectivamente en el domicilio.

Cuando la hipertensión persiste, se pueden usar bloqueantes de los receptores de angiotensina o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o, como segunda opción, un bloqueante de los canales de calcio (por ej., amlodipina y felodipina). Deben evitarse los diuréticos y los bloqueantes de los receptores de aldosterona (por ej., espironolactona y eplerenona).

La disminución de la densidad ósea también es una posibilidad en pacientes de edad avanzada con insuficiencia suprarrenal, lo que requiere un mayor cuidado con las dosis de glucocorticoides y mineral o corticoides, para minimizar la pérdida ósea adicional y considerar otros enfoques estándar para el tratamiento de la osteoporosis y las fracturas por traumatismos leves, según la edad, el sexo y las comorbilidades del paciente.

Estos enfoques incluyen medidas para mejorar la fuerza muscular y el equilibrio y la eliminación de los factores ambientales que podrían aumentar el riesgo de caídas, además del uso de medicamentos para combatir la resorción ósea y suplementación con calcio y vitamina D.

Otras comorbilidades incluyen la posible exacerbación de la sarcopenia del envejecimiento, por el efecto atrófico del glucocorticoide en el músculo y el envejecimiento de la piel, con mayor propensión a la pérdida de colágeno dérmico, fragilidad y mayor riesgo de infección.

Debido a que los glucocorticoides en dosis excesivas tienen efectos cerebrales importantes pueden causar atrofia del hipocampo (una estructura clave en la memoria a corto plazo), la neocorteza (esencial para la función ejecutiva) y la amígdala (crucial en las respuestas del estado de ánimo).

Los enfoques para las terapias de reemplazo en pacientes adultos han cambiado a lo largo del tiempo. Las recomendaciones de dosis tempranas que se aplicaban hasta la década de 1980 dieron lugar al uso de dosis de glucocorticoides de reemplazo bastante elevadas, como 30 mg de hidrocortisona/día.

Las dosis más elevadas que se usaban antes podrían haber conducido a resultados retrospectivos que muestran datos que podrían haber sido tomados como evidencia de envejecimiento acelerado, que incluye una menor densidad mineral ósea, aumento de la adiposidad e hipertensión arterial.

Sin embargo, las dosis más bajas pueden resultar en menor calidad de vida y mayor riesgo de CS. No obstante, algunos de los datos retrospectivos que muestran efectos adversos en pacientes que usan dosis más elevadas podrían estar contaminados por la prescripción de dosis más elevadas de glucocorticoides, en respuesta al informe de los pacientes que se quejan de mal estado de salud y otras razones no relacionadas con su estado hormonal suprarrenal.

Un ejemplo de este evento podría ser el uso de dosis más elevadas de glucocorticoides en pacientes que han tenido una CS (en algunos estudios se sugiere que las dosis más elevadas de glucocorticoides promueven las CS). La combinación de glucocorticoides y mineralocorticoides puede aumentar la presión arterial con riesgo cardiovascular asociado y, en consecuencia, las dosis de reemplazo deben controlarse cuidadosamente.

Es probable que los efectos catabólicos y de los sistemas nervioso central y cardiovascular sean solo parcialmente reversibles mediante la restricción de la dosis. Por lo tanto, se podría argumentar que la dosificación de glucocorticoides, si es excesiva, puede causar envejecimiento acelerado, por el catabolismo tisular.

Por el contrario, la subdosificación de la terapia de reemplazo de glucocorticoides, un evento ahora más probable debido a la revisión de las estimaciones de la secreción normal de glucocorticoides, podría suministrar el riesgo de CS en los pacientes mayores.

Debido a que no existe una medida de la suficiencia tisular de glucocorticoides, las dosis de terapia de reemplazo deben basarse en generalizaciones sobre la secreción de cortisol y observaciones clínicas insensibles, como el peso, la presión arterial, la fuerza muscular, el bienestar y la densidad ósea, los cuales son menos específicos para monitorear el reemplazo de la hormona suprarrenal en personas mayores.

Por el contrario, el uso de fludrocortisona puede basarse en el potasio sérico, la presión arterial y la renina plasmática, aunque cada uno tiene algunas limitaciones con respecto a la sensibilidad. Sin embargo, especialmente en las personas mayores, el uso de agentes cardiovasculares que alteran la renina (por ej., β-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina, diuréticos) y la presencia de enfermedad renovascular podrían hacer que el ajuste de la dosis de fludrocortisona en relación con la concentración sérica de renina sea menos confiable.

Los mareos posturales o la hipotensión son más comunes en pacientes mayores, y estos síntomas en particular son menos propensos a ser una guía para la dosis de fludrocortisona en la insuficiencia suprarrenal primaria.

Cabe señalar que la hidrocortisona tiene 0,25% de la potencia como mineralocorticoide, al igual que la fludrocortisona, por lo tanto, una dosis de 20 mg/día de hidrocortisona es equivalente a 0,05 mg de fludrocortisona, lo cual es importante cuando las dosis de hidrocortisona están alteradas o se utilizan esteroides de menor potencia mineralocorticoide.

> Crisis suprarrenales en pacientes mayores

Los adultos mayores contribuyen con una mayor proporción de casos de CS que los pacientes más jóvenes de la población, debido tanto al tamaño relativo del grupo de insuficiencia suprarrenal mayor como a una mayor susceptibilidad a las CS.

Aunque hay pocos estudios que examinaron las tasas de CS en las personas mayores, un estudio poblacional sobre las hospitalizaciones de pacientes con CS halló mayor incidencia en pacientes de mayor edad.  Sin embargo, no todos los estudios llegan a la misma conclusión.

La clasificación errónea de un diagnóstico de CS ocurre en todos los grupos etarios, pero podría ser más probable en pacientes mayores si no se evalúa la hipotensión relativa, dado el aumento general de la presión arterial con la edad.

La hiponatremia, una manifestación común de insuficiencia suprarrenal o CS, puede atribuirse erróneamente al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, que a menudo se debe a una enfermedad, medicamentos o envejecimiento en sí.

Del mismo modo, el delirio, que suele acompañar a las CS, tiene una amplia gama de causas, especialmente en pacientes mayores, y es más probable que en este grupo etario se desarrolle asociado a una enfermedad, lo que puede confundir el diagnóstico de CS y su tratamiento. La falta de reconocimiento de los signos y síntomas de una CS en pacientes de edad avanzada podría motivar la administración de hidrocortisona IV, con empeoramiento del cuadro.

Algunos pacientes mayores con insuficiencia suprarrenal pueden sobrevivir a una CS, pero sufren secuelas graves. En general, los pacientes con CS son más propensos a internaciones más prolongadas y tasas más elevadas de ingreso a una unidad de cuidados intensivos.

En los pacientes mayores con hipotensión prolongada por una CS no reconocida o no tratada hay mayor probabilidad de que la ateroesclerosis concomitante aumente el riesgo de lesiones isquémicas en los riñones, el cerebro y el intestino.

En pacientes de edad avanzada, en particular, la evaluación de los eventos precipitantes y el marco temporal de las estrategias de prevención que se utilicen en su caso deben ser realizadas con el paciente y su pareja o familia. Se deben hacer planes para garantizar una asistencia adecuada (ya sea en ambulancia o servicio médico) y el apoyo para el manejo del tratamiento de rutina y de emergencia, reevaluados periódicamente.

> Mortalidad

La mortalidad atribuible a la CS es mayor en los pacientes de edad avanzada, debido a las múltiples comorbilidades que complican el tratamiento. La subestimación de la CS como causa de muerte por insuficiencia suprarrenal es especialmente posible en pacientes mayores debido a adjudicar erróneamente los síntomas pre mortem de la CS a otras enfermedades que podrían ser la causa de la muerte.

Del mismo modo, el aumento del riesgo y la preponderancia de las infecciones bacterianas graves en pacientes de edad avanzada con insuficiencia suprarrenal podría ocultar una muerte relacionada con la CS, en mayor grado que en pacientes más jóvenes. Por otra parte, la mortalidad por insuficiencia suprarrenal o CS no diagnosticadas puede ocurrir al principio del período que sigue a la suspensión de los glucocorticoides en pacientes de edad avanzada con enfermedad inflamatoria crónica, pero podría no ser reconocida como tal.

> Factores de riesgo

La edad avanzada es un factor de riesgo de CS. El antecedente de CS previas y la presencia de comorbilidades, incluidas algunas que se acumulan con la edad, como la diabetes tipo 2 y las enfermedades respiratorias y cardíacas crónicas complican el manejo y aumentan el riesgo de CS, aunque se desconoce el mecanismo de acción y puede variar entre comorbilidades.  a coexistencia de varias comorbilidades, lo que ocurren con frecuencia en pacientes mayores con insuficiencia suprarrenal, podrían aumentar aún más este riesgo.

Precipitantes

El precipitante más común de una CS en pacientes que se han recuperado completamente de la insuficiencia suprarrenal es la infección, que en los pacientes mayores suele ser de origen bacteriano, mientras que las infecciones virales predominan en los niños.

A menudo, la neumonía o la exacerbación de una enfermedad respiratoria crónica se asocia con una CS, al igual que las infecciones del tracto urinario, especialmente en mujeres mayores.

La celulitis, quizás más común en pacientes con fragilidad cutánea expuestos a cantidades más elevadas de glucocorticoides, también se asocia con CS en este grupo de edad.

La gastroenteritis infecciosa es un precipitante poco común en adultos mayores, pero podría confundirse con los síntomas abdominales agudos de una CS.

Las caídas y las fracturas son comunes en los grupos de mayor edad y pueden estar relacionadas con la hipotensión postural, particularmente en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria.

Los accidentes y las lesiones asociadas aumentan con la edad y, si son graves, se pueden aumentar las dosis para evitar una CS. La osteoporosis comórbida, que podría ser más común en pacientes con insuficiencia suprarrenal glucocorticoide o en aquellos expuestos a los regímenes más antiguos de terapia de reemplazo glucocorticoide, con dosis totales diarias más elevadas y de acción más prolongada, exacerban el riesgo de fracturas por caídas.

Otras enfermedades agudas que se asocian con estrés fisiológico agudo, como el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular, son más comunes en la edad avanzada y pueden precipitar una CS y, como resultado, los pacientes deben ser observados, continuando con glucocorticoides de mantenimiento y dosis de estrés de acuerdo a las usadas en enfermedades intercurrentes, si fuera necesario. Las dosis elevadas de glucocorticoides luego de eventos cardiovasculares no tienen indicación terapéutica.

La interrupción súbita de los glucocorticoides, ya sea como terapia de reemplazo o terapéuticos, accidental o deliberada, por el paciente o un profesional de la salud, pueden precipitar una CS. El incumplimiento inadvertido de la dosis nocturna aumenta con la edad o en asociación con comorbilidades tales como demencia u otras, como baja visión o inmovilidad.

Otras causas que provocan la falta de adherencia nocturna a la dosis de glucocorticoide prescrita, que más habitualmente se usa en los ancianos, incluye la incapacidad de acceder a la medicación debido a factores económicos; difícil acceso a la farmacia o aun, interrupción del aporte usual de medicamentos.

Muchos otros tratamientos se han asociado con CS, incluidas algunas vacunas y la infusión de ácido zoledrónico. La tirotoxicosis coexistente no diagnosticada o el inicio de un tratamiento con tiroxina en un paciente con hipotiroidismo, que es común e las personas de edad avanzada, pueden precipitar una CS en un paciente con hipoadrenalismo no diagnosticado.

Existe una variedad de medicamentos que también pueden estar asociados con una CS, entre ellos, los inductores del citocromo P450 3A4 como avasimiba, carbamazepina, rifampicina, fenitoína y extracto de hierba de San Juan, que pueden mejorar el metabolismo de la hidrocortisona, lo que requiere un aumento en la dosis de glucocorticoides en pacientes que reciben tratamiento para la insuficiencia suprarrenal, o pueden inducir una CS en pacientes con insuficiencia suprarrenal no diagnosticada.

En contraste, los inhibidores del citocromo P450 3A4 como voriconazol, jugo de naranja, itraconazol, ketoconazol, claritromicina, lopinavir, nefazodona, posaconazol, ritonavir, saquinavir, telaprevir, inhibidor de telitina, telitromita y conovaptan podrían inhibir el metabolismo de la hidrocortisona, aumentando las concentraciones de cortisol y, por lo tanto, mejorando el efecto supresor suprarrenal de la terapia con glucocorticoides en curso.

Sin embargo, una vez que se suspende el agente podría aumentar el riesgo de CS. Tales efectos podrían superponerse a la aparición de un metabolismo más lento del cortisol en pacientes de edad avanzada, aunque esto no se ha asociado con alteraciones en las concentraciones circulantes de cortisol.

Enfoques para prevenir la crisis suprarrenal en pacientes mayores

Una mayor incidencia de CS por la edad en pacientes mayores sugiere una interacción entre la susceptibilidad a las CS del paciente mayor y una menor efectividad (incluida la no utilización) de las recomendaciones consensuadas para las estrategias de prevención de escalada de dosis.

Una mayor susceptibilidad a la infección y otras enfermedades agudas aumentan el riesgo de CS en pacientes de edad avanzada. La susceptibilidad a las CS podría aumentar con el enfoque moderno de la terapia de reemplazo que utiliza ≥2 dosis divididas de un glucocorticoide de acción corta (hidrocortisona o acetato de cortisona).

Estos regímenes no son aceptados por muchos pacientes y pueden ser particularmente onerosos para los de grupos de mayor edad, especialmente los que tienen comorbilidades múltiples. Muchos pacientes con insuficiencia suprarrenal se quejan de astenia crónica a pesar del reemplazo de hormonas suprarrenales.

Se desconoce si este efecto exacerba los problemas de autogestión y el riesgo de CS en las personas mayores. Las manifestaciones menos comunes de insuficiencia suprarrenal, como la hipoglucemia nocturna, también pueden dificultar el autocontrol y reducir la calidad de vida del paciente mayor.

Para reducir los síntomas en esta situación se puede usar un refrigerio complejo con carbohidratos y un contenido sustancial de grasa para retrasar el vaciado gástrico. También se podría modificar el horario de la dosis nocturna de glucocorticoide. El monitoreo de la efectividad se puede hacer con un dispositivo de monitoreo continuo de glucosa o mediante la detección instantánea de la glucosa.

Los factores sociales y personales también juegan un papel importante en el manejo clínico de pacientes mayores con insuficiencia suprarrenal. Los >60 años constituyen un grupo heterogéneo que abarca desde quienes todavía están completamente activos y comprometidos en el trabajo y la vida comunitaria hasta aquellos que pueden ser frágiles y aislados, y las características pueden no estar relacionadas con la edad cronológica del paciente.

El estado de salud en este grupo etario puede cambiar rápidamente y el manejo de la insuficiencia suprarrenal debe adaptarse a las circunstancias alteradas del paciente. La consideración de los entornos sociales y económicos es particularmente importante, incluida la evaluación de la asequibilidad de múltiples medicamentos, los peligros de la polifarmacia y el acceso a médicos y otros profesionales de la salud. La coordinación interdisciplinaria para la atención del paciente podría afectar directamente el manejo de la insuficiencia suprarrenal.

En particular, se deben investigar regularmente los problemas con el reemplazo de glucocorticoides y se deben considerar los glucocorticoides de larga duración, lo que ayudaría a evitar problemas con la omisión de dosis y el incumplimiento. Los pacientes mayores también deben recibir educación y hay que recordarles regularmente los peligros de la omisión de dosis, requiriendo estrategias como el uso de alarmas, para ayudarlos a tomar la dosis de reemplazo.

Aquellos que están en tratamiento con glucocorticoides a largo plazo para otras enfermedades en las que la dosis diaria es más elevada que la dosis de reemplazo (3 a 5 mg de prednisona o el equivalente/día), que pueden tener o no una insuficiencia suprarrenal confirmada, también es necesario tener en cuenta el riesgo de interrupción brusca de la terapia.

La adherencia a la medicación podría ser más difícil en pacientes mayores debido a regímenes de medicación complicados y fallas de memoria y olvidos que aumentan con la edad. En este contexto, es útil usar medicamentos preenvasados con fecha y hora, para garantizar una dosificación precisa.

El uso de temporizadores, como los de los teléfonos inteligentes móviles estándar, también puede ayudar con el cumplimiento del tratamiento. En este escenario, algunos pacientes se beneficiarán al cambiar de una mayor frecuencia (3-4 veces/día) de dosis de glucocorticoides de acción corta, como la hidrocortisona o el acetato de cortisona, a glucocorticoides de acción prolongada, 1-2 veces/día (generalmente prednisolona).

Los pacientes mayores con comorbilidades múltiples pueden tener problemas crónicos como fatiga, alteraciones del estado de ánimo o menor capacidad al ejercicio, que pueden atribuirse a insuficiencia suprarrenal y a una dosis insuficiente de esteroides suprarrenales. Las decisiones para alterar la dosis de esteroides suprarrenales deben tomarse con cuidado y cualquier cambio debe ser puesto en práctica con ensayos cortos.

Los pacientes en el grupo de mayor edad que cursan una enfermedad aguda son susceptibles al delirio o la confusión, lo que limita su capacidad para implementar el aumento de la dosis.

Estos pacientes también tienen menor tendencia a desarrollar pirexia durante la infección, que puede estar ausente, por lo tanto, se deben identificar otros signos y síntomas de enfermedad aguda (polaquiuria urinaria, cambios en la tos o una, color del esputo) que el paciente y su familia utilizan como indicadores de la necesidad de estresar la dosis. Sin embargo, la identificación de estos síntomas puede ser más difícil en personas mayores, ya que los signos pueden estar atenuados o ausentes.

Estrategias para prevenir las crisis suprarrenales implementadas por el paciente o asistente de salud

La optimización del manejo de todas las comorbilidades, incluida la minimización de la polifarmacia, debería limitar la morbilidad y posiblemente el riesgo de CS, y contribuir a una mayor adherencia al tratamiento y a los protocolos de aumento de la dosis.

Dada la propensión a la confusión y al reconocimiento tardío de los factores estresantes fisiológicos en las personas mayores, es importante que los pacientes de este grupo utilicen medios de comunicación no verbales.

Sin embargo, la estrategia de llevar alhajas médicas y portar una tarjeta de esteroides es subutilizada, tanto por los pacientes de edad avanzada como por los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria, que generalmente son mayores que aquellos con insuficiencia suprarrenal primaria.

Los pacientes mayores podrían no estar tan bien educados sobre las estrategias de prevención de las CS, como los pacientes más jóvenes, posiblemente debido a que el tratamiento es proporcionado por especialistas no endocrinólogos o debido a una visión prevaleciente, pero incorrecta, de que los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria tienen un riesgo de CS sustancialmente menor que aquellos con insuficiencia suprarrenal primaria.

Se recomienda un plan personalizado para el aumento de la dosis de glucocorticoides durante el estrés fisiológico y el uso o la disposición para el acceso a la hidrocortisona parenteral, que tiene en cuenta las circunstancias personales y sociales del paciente. Algunos pacientes no están dispuestos a intentar ninguna forma de dosificación de estrés y un grupo de más edad no está dispuesto o no puede autoinyectarse hidrocortisona.

Cuando el médico conoce esta falta de voluntad y los intentos de educación con apoyo no han tenido éxito, se debe recurrir a otras estrategias, como contactar a prestadores de salud, ambulancias, cuidadores o familiares.

Sin embargo, la implementación de las estrategias de aumento de la dosis puede ser instituida con éxito por los pacientes, incluso por ancianos, y parece estar influenciada por la experiencia del paciente con episodios previos de insuficiencia suprarrenal sintomática o CS y no necesariamente relacionada con la edad del paciente o la duración de la insuficiencia suprarrenal.

Perspectivas futuras

Las formulaciones más recientes de reemplazo de hidrocortisona que permiten a los pacientes usar una dosis diaria, la denominada hidrocortisona de liberación modificada, podrían ser beneficiosas para los pacientes mayores, particularmente aquellos con enfermedades comórbidas y que usan muchos medicamentos. Estos medicamentos también tienen beneficios metabólicos y reducen el riesgo de infecciones recurrentes, lo que podría ser particularmente beneficioso para los pacientes mayores.

El ritmo diurno de cortisol parece ser aplanado en pacientes mayores y, por lo tanto, las implicaciones terapéuticas de las preparaciones de glucocorticoides diseñadas para replicar las fluctuaciones diarias de cortisol pueden variar con la edad. Sin embargo, para muchos pacientes, estas formulaciones son demasiado costosas, por lo que una alternativa podría ser una preparación glucocorticoide de acción prolongada.

Se recomienda desarrollar un dispositivo de inyección de hidrocortisona, similar a un EpiPen, el que en la emergencia facilitaría la aplicación a pacientes con impedimentos visuales y de otro tipo, pero aún no está disponible.

Las alertas automáticas de entornos clínicos, en particular hospitales y residencias para ancianos, aumentan la probabilidad del tratamiento adecuado de pacientes con insuficiencia suprarrenal, tanto en la emergencia como en el período perioperatorio, y pueden ayudar a prevenir la interrupción u omisión involuntaria de la terapia con glucocorticoides.

En el futuro se podría contar con trasplantes de células de la corteza suprarrenal, ya sea como células alogénicas o xenogénicas en un receptor implantable para evadir el sistema inmunitario del paciente. Sin embargo, hasta la fecha, los informes de casos solo se refieren a trasplante de células suprarrenales en seres humanos.

La evaluación precisa de la suficiencia de glucocorticoides, particularmente relevante en pacientes mayores que podrían ser más sensibles a los efectos de su subdosificación o sobredosificación, permitiría individualizar más precisamente el reemplazo de glucocorticoides.

Un marcador basado en células como la proteína de unión 51 FK506, una co-chaperona de hsp90 que regula la sensibilidad del receptor de glucocorticoides, podría tener utilidad clínica en este contexto. donde la expresión génica podría medirse en un tipo de célula relevante como los linfocitos.

Conclusión

Hay pocos datos, obtenidos en gran parte de estudios que no investigaron explícitamente la insuficiencia suprarrenal o la crisis suprarrenal en pacientes mayores, que sugieren un mayor riesgo de administración excesiva o inadecuada de glucocorticoides, y posiblemente de mineralocorticoides, en pacientes mayores, con mayor riesgo de crisis suprarrenales.

El reconocimiento de las interacciones específicas entre el envejecimiento, el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal servirá para resaltar los desafíos y proporcionar estrategias optimizadas e individualizadas para este grupo diverso de pacientes.

Resumen y comnetario objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Fuente: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=96517

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