ACV y tromboprofilaxis

La infección subyacente se asocia con un estado protrombótico.

por Alice Ma, Carlos S. Kase, Ashkan Shoamanesh, et al. Fuente: Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases – DOI: https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.105392 – Stroke and Thromboprophylaxis in the Era of COVID-19


Mensaje

Los autores de esta revisión resumen la literatura actual sobre la coagulopatía protrombótica y las complicaciones trombóticas en pacientes con infección por SARS-CoV-2. Discuten estos temas en relación con el tratamiento agudo de los accidentes cerebrovasculares en esta población de pacientes, señalando que se ha estimado que el riesgo de accidente cerebrovascular asociado con el SARS-CoV-2 se encuentra entre el 0,9% y el 4,5%.

ACV y tromboprofilaxis
ACV y tromboprofilaxis

Recomiendan la compresión neumática intermitente a la altura del muslo además de otra profilaxis de la trombosis venosa profunda para todos los pacientes críticamente enfermos con COVID-19 que no tengan otras contraindicaciones para la compresión.

Para los pacientes que presentaban accidente cerebrovascular isquémico agudo y COVID-19, los autores no encontraron contraindicaciones adicionales para la trombólisis más allá de las pautas normales.

Recomiendan iniciar la tromboprofilaxis tan pronto como haya pasado el intervalo de 24 horas porque estos pacientes tienen un alto riesgo de trombosis adicionales. Finalmente, señalan que los pacientes críticamente enfermos con COVID-19 deben ser considerados para una dosis mayor de tromboprofilaxis porque la infección subyacente se asocia con un estado protrombótico.

COVID 19 y trombosis

En la pandemia de COVID-19 de rápida evolución, muchos pacientes que presentan un accidente cerebrovascular isquémico agudo pueden estar potencialmente infectados con el agente coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS CoV-2).

Dado que los pacientes con accidente cerebrovascular a menudo no pueden proporcionar un historial adecuado de los síntomas de COVID-19 anteriores, todos los pacientes con accidente cerebrovascular en áreas con alta prevalencia de transmisión comunitaria deben considerarse casos potenciales.

Los estudios observacionales han sugerido una mayor tendencia a eventos trombóticos en pacientes infectados con SARS CoV-2.

Estos eventos incluyen accidentes cerebrovasculares criptogénicos con predominio de oclusión de vasos grandes, trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP).

El accidente cerebrovascular isquémico agudo se asocia con tasas de TVP de hasta el 50%, en ausencia de COVID-19. Aunque se han propuesto algoritmos para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo en la pandemia de COVID-19, es igualmente importante revisar la información actualizada sobre la tromboprofilaxis durante la pandemia de COVID-19 para los pacientes con accidente cerebrovascular agudo y desarrollar una guía práctica para la prevención de la TVP y EP en esta población.

Tromboprofilaxis mecánica

Se recomienda un dispositivo de compresión neumática intermitente (IPC) hasta el muslo para la mayoría de los pacientes.

En el ensayo CLOTS 3, el uso de IPC en comparación con ningún IPC redujo la tasa de TVP en un 3,6% (IC del 95%: 1,4 a 5,8) 10, incluyendo TVP sintomática y asintomática. Si bien los pacientes tratados con IPC tuvieron una mayor tasa de roturas cutáneas, no se observaron efectos adversos importantes.

Las contraindicaciones para IPC incluyen pacientes con dermatitis, úlceras en las piernas, edema severo, enfermedad vascular periférica severa e insuficiencia cardíaca congestiva. No deben usarse en pacientes con TVP establecida. El riesgo de TVP se reduce aún más con la combinación de profilaxis farmacológica e IPC.

Tromboprofilaxis farmacológica

Para los pacientes sin contraindicaciones, las opciones de prevención farmacológica incluyen heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada subcutánea en dosis bajas (HNF) .

La HBPM tiene una duración de acción más prolongada y una farmacodinámica más predecible en comparación con la HNF. Además, la HNF conlleva un mayor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina en comparación con la HBPM.

En un metanálisis de Shorr et al, el uso de HBPM en comparación con HNF se asoció con una reducción significativa del riesgo de TEV, con un odds ratio (OR) de 0,54 (IC del 95%: 0,41-0,70, p <0,001) y EP (OR, 0,26; IC del 95%: 0,07 a 0,95; p = 0,042) .

A pesar de estos estudios, el beneficio general de la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con accidente cerebrovascular no es concluyente, ya que no se observa una mejora en la mortalidad o el estado funcional en el seguimiento9. un menor riesgo de TVP con HBPM o HNF, esto se compensa con un mayor riesgo de hemorragia sintomática.

En un metaanálisis de Whiteley et al. La reducción de la mortalidad no se documentó con la profilaxis de HBPM o HNF en pacientes con accidente cerebrovascular. Las guías recomiendan que cuando se utilice profilaxis farmacológica, se debe retrasar 24 horas después de la administración de la terapia trombolítica.

Conclusiones

La profilaxis de la TVP es un tratamiento estándar para los pacientes con accidente cerebrovascular agudo.

En el contexto de una infección por SARS-CoV-2 sospechada o confirmada, existe un mayor riesgo de TEV. Como tal, se recomienda la profilaxis de TVP mecánica de rutina y la tromboprofilaxis farmacológica.

Se debe prestar especial atención a la farmacocinética y la farmacodinamia del fármaco, con un aumento de la dosis en pacientes con COVID-19, en pacientes críticos o en aquellos con aumento del hábito corporal o coagulopatía documentada.

Actualmente, no hay pruebas suficientes para comenzar de manera rutinaria dosis terapéuticas de anticoagulación en esta población de accidentes cerebrovasculares. Los estudios futuros pueden proporcionar más orientación sobre los regímenes de anticoagulación dirigidos en este grupo de pacientes.

Fuente: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=97190

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