Dolor lumbar en adultos mayores

Un problema frecuente y heterogéneo. Factores de riesgo, opciones de manejo y direcciones futuras.

por Wong, A.Y., Karppinen, J. & Samartzis, D –  Scoliosis 12, 14 (2017)

Resumen

El dolor lumbar (LBP, por sus siglas en inglés) es una de las principales afecciones de salud discapacitantes entre los adultos mayores de 60 años o más. Si bien la mayoría de las causas de dolor lumbar entre los adultos mayores son inespecíficas y autolimitadas, las personas mayores son propensas a desarrollar ciertas patologías del dolor lumbar y / o dolor lumbar crónico debido a los cambios físicos y psicosociales relacionados con la edad.

Desafortunadamente, ninguna revisión ha resumido / discutido previamente varios factores que pueden afectar el manejo efectivo del dolor lumbar entre los adultos mayores. En consecuencia, los objetivos de la revisión narrativa actual fueron resumir de manera integral las causas comunes y los factores de riesgo (modificables y no modificables) del desarrollo de dolor lumbar severo / crónico en adultos mayores, para resaltar problemas específicos en la evaluación y el tratamiento de personas mayores con dolor lumbar, y discutir direcciones de investigación futuras.

La evidencia existente sugiere que las tasas de prevalencia de dolor lumbar grave y crónico aumentan con la edad. En comparación con los adultos en edad laboral, los adultos mayores tienen más probabilidades de desarrollar ciertas patologías del dolor lumbar (p. Ej., Fracturas vertebrales osteoporóticas, tumores, infección espinal y estenosis espinal lumbar).

Es importante destacar que varios cambios físicos, psicológicos y mentales relacionados con la edad (p. Ej., Degeneración espinal, comorbilidades, inactividad física, cambios relacionados con la edad en el procesamiento central del dolor y demencia), así como múltiples factores de riesgo (p. Ej., Genéticos, de género, y etnia), pueden afectar el pronóstico y el manejo del dolor lumbar en adultos mayores.

En conjunto, al comprender los impactos de varios factores en la evaluación y el tratamiento de los adultos mayores con dolor lumbar, tanto los médicos como los investigadores pueden trabajar en la dirección de un manejo más rentable y personalizado del dolor lumbar para las personas mayores.

Antecedentes

La esperanza de vida media de los seres humanos ha aumentado drásticamente en la última década debido al avance de la medicina. Según las Naciones Unidas, la población mundial de personas de 60 años o más se triplicará en 2050. Solo en el Reino Unido, aproximadamente el 22% de la población tendrá 65 años o más en 2031, superando el número de menores de 25 años.

Sin embargo, el rápido crecimiento de la población que envejece también aumenta la probabilidad de enfermedades no transmisibles (por ejemplo, molestias musculoesqueléticas). Los estudios han sugerido que la prevalencia del dolor musculoesquelético en los adultos mayores varía del 65 al 85% y del 36 al 70% de ellos padecen dolor de espalda.

El dolor lumbar (LBP) es el problema de salud más común entre los adultos mayores que produce dolor y discapacidad. Los adultos mayores, de 65 años o más, son el segundo grupo de edad más común que visita al médico por dolor lumbar.

Investigaciones anteriores sugieren que la prevalencia del dolor lumbar aumenta progresivamente desde la adolescencia hasta los 60 años y luego disminuye, lo que puede atribuirse a la exposición ocupacional entre los adultos en edad laboral o a cambios relacionados con la edad en la percepción del dolor o el estoicismo. Sin embargo, estudios recientes han revelado que el dolor lumbar sigue siendo omnipresente entre los adultos mayores en la edad de jubilación.

En estudios basados en la población, la prevalencia de un año de dolor lumbar en las personas mayores que viven en la comunidad osciló entre el 13 y el 50% en todo el mundo. De manera similar, mientras que hasta el 80% de los residentes mayores en un centro de cuidados a largo plazo experimentan un dolor musculoesquelético sustancial y un tercio de estos casos son dolor lumbar, a menudo el dolor de los residentes mayores no se informa y se trata de manera inadecuada.

Si bien el tratamiento insuficiente del dolor lumbar en adultos mayores puede atribuirse a evitar la prescripción de analgésicos en dosis altas (p. Ej., Opioides), también puede atribuirse a la dificultad para identificar la presencia o las causas del dolor lumbar.

Las investigaciones han demostrado que menos del 50% de los médicos de atención primaria tienen una gran confianza en el diagnóstico de las causas del dolor lumbar crónico en los adultos mayores. En consecuencia, esto puede resultar en una dependencia excesiva de las imágenes médicas o un manejo inadecuado del dolor lumbar (p. Ej., tratamiento insuficiente).

De manera imperativa, no tratar o subtratar a los adultos mayores con dolor lumbar puede provocar trastornos del sueño, abandono de las actividades sociales y recreativas, angustia psicológica, cognición impedida, desnutrición, deterioro rápido de la capacidad funcional y caídas. Estas consecuencias relacionadas con el dolor lumbar pueden comprometer su calidad de vida y aumentar sus gastos de atención médica a largo plazo.

Aunque varias asociaciones médicas han publicado guías clínicas sobre el tratamiento conservador del dolor crónico en adultos mayore, hay escasez de literatura que resuma las diversas causas o factores de riesgo de desarrollar dolor lumbar severo / crónico entre los adultos mayores.

Dado que una mejor comprensión de estos factores puede mejorar el manejo del dolor lumbar, los objetivos de la revisión narrativa actual fueron resumir las causas potenciales del dolor lumbar, los factores de riesgo para el dolor lumbar crónico, una consideración especial para el manejo del dolor lumbar (p. Ej., Evaluaciones del dolor en pacientes con demencia) en personas mayores. personas de 60 años o más, y direcciones de investigación futuras.

Causas potenciales del dolor lumbar

> Dolor lumbar inespecífico o mecánico

Al igual que entre los adultos jóvenes, la mayoría del dolor lumbar entre los adultos mayores no tiene una patología definida (p. Ej., Fractura o inflamación) y se diagnostica como dolor lumbar inespecífico. Estos pacientes experimentan dolor lumbar que se ve alterado por la postura, la actividad o el momento del día.

El dolor lumbar inespecífico puede tener su origen en diferentes fuentes de dolor.

La degeneración del disco en la resonancia magnética (MRI) es más frecuente con la progresión de la edad y, como tal, en los adultos mayores; sin embargo, es menos probable que sea la fuente del dolor en comparación con los adultos jóvenes. Por el contrario, el dolor en las articulaciones facetarias en las personas mayores puede presentarse como un dolor lumbar localizado con o sin dolor en la parte posterior del muslo al caminar. El dolor puede agravarse durante la extensión del tronco, la flexión lateral ipsolateral y / o la rotación

. La espondilolistesis degenerativa lumbar (definida como el deslizamiento hacia adelante o hacia atrás de una vértebra cefálica sobre una caudal secundaria a un disco degenerado y una alineación de la articulación facetaria alterada) es común entre las mujeres de 60 años o más y generalmente se asocia con hipertrofia facetaria.

La presencia de espondilolistesis degenerativa junto con hipertrofia facetaria y engrosamiento del ligamento amarillo puede provocar dolor, estenosis espinal y déficits neurológicos en adultos mayores. Aunque los cambios degenerativos espinales pueden inducir dolor lumbar, no todas las anomalías en las imágenes médicas lumbares están relacionadas con el dolor lumbar porque los fenotipos anormales en las imágenes son omnipresentes entre los adultos mayores asintomáticos.

> Radiculopatía

Si bien el dolor lumbar inespecífico generalmente se localiza en la región lumbar y / o el muslo, la compresión de las raíces nerviosas o las meninges espinales por estructuras espinales degeneradas (p. Ej., Hernia de disco, articulaciones facetarias y / o grasa epidural) [54] puede conducir a una radiculopatía que se irradia distal a la rodilla. La presentación clínica de la radiculopatía depende de la ubicación de la compresión del tejido neural.

La estenosis espinal lumbar (ESL) secundaria a cambios degenerativos (p. Ej., osteofitos y ligamento amarillo hipertrófico) en uno o varios niveles puede producir radiculopatía unilateral o bilateral y claudicación neurógena con dolor lumbar o sin este. La claudicación neurogénica se caracteriza por entumecimiento y pesadez de las piernas después de una caminata prolongada, que puede aliviarse con una posición flexionada (p. Ej., Inclinado hacia adelante o sentado).

> Fracturas vertebrales osteoporóticas

Dados los cambios hormonales que siguen a la menopausia, las mujeres son más susceptibles a sufrir fracturas osteoporóticas y dolor lumbar relacionado. Aproximadamente el 25% de todas las mujeres posmenopáusicas sufren fracturas vertebrales por compresión y la prevalencia de esta afección aumenta con la edad. Se estima que la prevalencia de fracturas vertebrales por compresión en mujeres de 80 años o más puede llegar al 40%.

En comparación con los pacientes con dolor lumbar inespecífico, los pacientes con fracturas vertebrales experimentan más discapacidad. Desafortunadamente, solo un tercio de los casos se diagnostican correctamente porque muchas personas mayores asumen que el dolor de huesos y articulaciones es parte del proceso de envejecimiento. Como tal, los médicos deben prestar más atención para examinar a las personas mayores con inicio agudo de dolor lumbar localizado que puede o no presentarse con espasmo de los músculos paraespinales.

Una revisión sistemática reciente sugiere que la edad avanzada, el uso de corticosteroides y un traumatismo importante son los factores de riesgo de fracturas vertebrales. El sitio común de las fracturas por compresión se produce en la región toracolumbar. Dependiendo del mecanismo de las fracturas, algunas fracturas por compresión vertebral pueden resultar en radiculopatía. El mecanismo de fractura más común se debe a un movimiento de flexión o trauma que causa una fractura de cuña anterior.

> Escoliosis lumbar degenerativa de novo

La escoliosis lumbar degenerativa de novo (DNDLS, por sus siglas en inglés) es una deformidad de la columna vertebral en adultos mayores que da como resultado un dolor lumbar incapacitante / dolor en las piernas y una calidad de vida subóptima. DNDLS se define como una curva escoliótica lumbar con un ángulo de Cobb ≥10 ° en el plano coronal que se desarrolla después de los 50 años en personas sin antecedentes de escoliosis idiopática adolescente.

La prevalencia notificada de DNDLS en la población adulta ha oscilado entre el 8,3 y el 13,3%, mientras que en adultos mayores de 60 años llega al 68%. Se han sugerido causas multifactoriales para DNDLS, incluida la degeneración del disco intervertebral y la predisposición genética.

>Tumores / cánceres

Las tasas de incidencia de todas las neoplasias aumentan exponencialmente con la edad [88], aunque sólo menos del 1% de las causas de dolor lumbar presentadas a los médicos de atención primaria se atribuyen a tumores espinales. La mayoría de estos tumores están relacionados con metástasis y sólo un puñado de ellos son tumores primarios. Las fuentes metastásicas comunes de dolor lumbar son la próstata y el riñón, aunque también se encuentran tumores malignos primarios (p. Ej., cordoma, plasmocitoma o linfoma) en adultos mayores.

> Infección espinal

La osteomielitis vertebral (VO) es una enfermedad musculoesquelética infecciosa potencialmente mortal en personas mayores causada por una infección de los huesos vertebrales. Dado el creciente envejecimiento de la población, la incidencia de VO está aumentando.

Aunque la tasa de incidencia notificada de VO en la población general sólo varía de 2,5 casos a 7 casos por 100.000 personas-año, la mortalidad de estos pacientes puede llegar al 12%. Se han sugerido cuatro causas de VO.

En primer lugar, las bacterias patógenas pueden diseminarse por vía hematógena desde una fuente infectada distante y multiplicarse en las arteriolas metafisarias del hueso vertebral, lo que provoca la formación de microabscesos, necrosis ósea y fístula dentro del hueso. Staphylococcus aureus es el patógeno más común.

En segundo lugar, el VO tuberculoso puede ocurrir en personas mayores que han contraído la infección tuberculosa a una edad temprana. Mycobacterium tuberculosis puede transmitirse y permanecer en el hueso vertebral.

> Enfermedades viscerales

Dado que no es raro que las personas mayores tengan comorbilidades, es importante considerar otras patologías no espinales que generalmente se presentan como dolor lumbar crónico. Se sabe que varias enfermedades viscerales (p. Ej., aneurisma de la aorta abdominal disecante, colecistolitiasis, nefrolitiasis, prostatitis, infección del tracto urinario y enfermedad inflamatoria pélvica) generan síntomas comparables al dolor lumbar crónico.

> Síndrome de cola de caballo

Este síndrome se atribuye a la compresión de múltiples raíces nerviosas lumbares y sacras en el canal espinal que provocan disfunción intestinal, vesical o sexual, así como entumecimiento de la región perianal.

Dependiendo de la ubicación de la compresión de las raíces nerviosas, los pacientes con síndrome de cola de caballo pueden o no experimentar ciática.

Las posibles causas de este síndrome incluyen hernia de disco central o espondilolistesis en los niveles lumbares inferiores, tumores espinales, fracturas dislocadas y abscesos dentro de los conductos espinales. Además, este síndrome puede ser secundario a algunas causas iatrógenas raras (p. Ej., Anestesia raquídea o hematoma posoperatorio).

Factores de riesgo de desarrollar dolor lumbar severo / crónico en adultos mayores

Aunque la mayor parte del dolor lumbar es autolimitado y comienza a mejorar después de unos días y se resuelve en un mes, algunos pacientes son susceptibles a un dolor lumbar crónico que conduce a una discapacidad significativa.

Si bien la edad es un factor de riesgo bien conocido para el dolor lumbar crónico, otros factores pueden perpetuar el dolor lumbar en los adultos mayores.

La comprensión de estos factores puede ayudar a identificar a los pacientes de alto riesgo y mejorar su manejo del dolor lumbar. Dado que los adultos mayores generalmente enfrentan problemas físicos y psicosociales relacionados con la edad, se necesitan evaluaciones y tratamientos integrales para controlar eficazmente el dolor lumbar en las personas mayores.

Factores de riesgo no modificable

• Cambios en el procesamiento central del dolor debidos a la edad.
• Demencia (incapacidad de expresar el dolor).
• Género
• Genética
• Exposición laboral previa
• Baja condición económica
• Baja educación
• Estado civil

Factores de riesgo modificables

• Distrés psicológico (ansiedad o depresión)
• Actividad física
• Sedentarismo
• Tabaquismo
• Entorno social
• Salud autopercibida
• Comorbilidades
• Caídas

Consideraciones especiales para el manejo del dolor lumbar en personas mayores

Si bien la anamnesis integral, los autoinformes de las características del dolor y la discapacidad relacionada con el dolor, así como un examen físico adecuado, son necesarios para el diagnóstico diferencial entre los adultos mayores con dolor lumbar, también se debe prestar atención a la evaluación y el tratamiento de los adultos mayores con dolor lumbar para optimizar el manejo del dolor.

Medicamentos para el dolor

La American Geriatrics Society ha publicado recomendaciones sobre el manejo del dolor de pacientes geriátricos con dolor no maligno. En particular, se recomienda una orden permanente de analgésico (p. Ej., acetaminofén) para los adultos mayores con dolor crónico para que puedan tener una concentración constante de analgésico en el torrente sanguíneo.

Se recomienda prescribir tramadol con precaución a pacientes con un riesgo conocido de convulsiones (p. Ej., accidente cerebrovascular, epilepsia y traumatismo craneoencefálico) o para aquellos que toman medicamentos que pueden reducir el umbral convulsivo (p. Ej., neurolépticos y tricíclicos). Además, la directriz también sugiere que si el acetaminofén no puede controlar el dolor, se pueden utilizar fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (p. Ej., Terapia con COX-2 o salicilatos no acetilados) como terapia complementaria.

Sin embargo, dado que algunos AINE tradicionales pueden causar molestias gastrointestinales, se recomienda a los médicos que prescriban salicilatos no acetilados para pacientes mayores con úlcera péptica y hemorragia gastrointestinal. Aunque no existe una dosis ideal para la prescripción de opioides entre los adultos mayores con dolor lumbar, la dosis efectiva debe ajustarse cuidadosamente para adaptarse a las necesidades individuales.

Para lograr un mejor alivio del dolor con efectos secundarios mínimos secundarios a una dosis alta de un solo medicamento, se recomienda usar simultáneamente dos o más analgésicos con diferentes mecanismos de acción o diferentes clases de medicamentos (por ejemplo, analgésicos opioides y no opioides).

Cabe señalar que los opioides (p. Ej., Codeína) pueden aumentar el riesgo de caídas y otros efectos adversos relacionados con el fármaco (p. Ej., depresión, náuseas, taquicardia, convulsiones o caídas en pacientes mayores que no han recibido opioides durante el período de inicio de opioides (es decir, dentro de los primeros 3 meses) o durante el uso de opioides de acción prolongada. Por lo tanto, se debe brindar educación y precaución específicas a estos grupos de pacientes.

Además, debido a que los pacientes mayores con dolor lumbar crónico se asocian comúnmente con depresión o ansiedad, no es raro que tomen antidepresivos (p. Ej., Inhibidores de la recaptación de serotonina) o benzodiazepinas.

Dado que algunos de estos psicofármacos pueden comprometer su memoria, cognición, estado de alerta y coordinación motora, se debe prestar especial atención a estos pacientes para minimizar el riesgo de caídas, fracturas de cadera o accidentes de tráfico. Por ejemplo, la prescripción simultánea de tramadol y el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (un antidepresivo) puede aumentar el riesgo de síndrome serotoninérgico (p. Ej., hipertermia, agitación, diarrea, taquicardia y coma) que puede provocar muerte súbita.

Si los pacientes tienen un riesgo elevado de sobredosis de opiáceos (p. Ej., alcoholismo, antecedentes de sobredosis de opiáceos / abuso de drogas, consumo simultáneo de benzodiazepinas o hipnóticos sedantes o cumplimiento deficiente de los medicamentos opiáceos), deben someterse a una evaluación del riesgo de sobredosis, un examen de detección del abuso de drogas en la orina antes de la prescripción de opioides, una educación sobre la sobredosis de drogas y un seguimiento clínico frecuente para mitigar su riesgo.

Además, los médicos pueden recetar naloxona a estos pacientes de alto riesgo y enseñarles a ellos / sus cuidadores a usarla en caso de emergencia. La naloxona es un antídoto opiáceo para neutralizar la toxicidad de las sobredosis de opioides.

En el caso de los pacientes que toman opioides de acción prolongada (p. Ej., oxicodona o metadona) o que tienen disfunción hepática o renal, deben reevaluarse periódicamente para garantizar una disminución o suspensión oportuna de los opioides si es necesario.

En conjunto, las pautas médicas existentes generalmente recomiendan el inicio de dosis bajas y la titulación gradual de la terapia con opioides y la profilaxis del estreñimiento, una mayor conciencia de las posibles interacciones entre los medicamentos concurrentes, así como una estrecha vigilancia de las respuestas al tratamiento en los pacientes. Es necesario proporcionar educación actualizada a los proveedores de atención médica para optimizar el manejo del dolor para los pacientes mayores con dolor crónico.

Otros tratamientos conservadores

Aunque los analgésicos son el tratamiento de primera línea para las personas mayores con dolor lumbar, las personas mayores con dolor lumbar (especialmente aquellas con un historial prolongado de dolor lumbar) pueden requerir otros tratamientos conservadores para mitigar el dolor y restaurar la función. La creciente evidencia ha indicado que algunos, pero no todos, los tratamientos conservadores pueden beneficiar a las personas mayores con dolor lumbar.

Si bien la eficacia de varias modalidades de fisioterapia en el tratamiento de personas mayores con dolor lumbar sigue siendo controvertida, un metaanálisis reciente ha destacado que el Tai Chi, una terapia de ejercicios para la mente y el cuerpo, es una intervención eficaz para pacientes mayores con dolor crónico (incluido el dolor, osteoartritis, fibromialgia y dolor osteoporótico) en comparación con la educación o el estiramiento.

Es importante destacar que, además del alivio del dolor, varias revisiones sistemáticas sobre Tai Chi han revelado resultados prometedores en la mejora del equilibrio, miedo a caer, fuerza de las extremidades inferiores, función física, hipertensión, rendimiento cognitivo y depresión en personas mayores en comparación con ningún tratamiento o atención habitual.

Cirugía lumbar

La intervención quirúrgica está indicada para personas mayores solo si existe un diagnóstico definitivo de patología lumbar (p. Ej., LSS degenerativo, síndrome de la cola de caballo o tumor espinal) que necesita ser tratado con cirugía o que no responde a la intervención conservadora. Si bien existen muchas intervenciones quirúrgicas lumbares diferentes, el objetivo de estos enfoques es minimizar la compresión de los tejidos neurales y / o mejorar la estabilidad de la columna.

La cirugía de descompresión (es decir, laminectomía, laminotomía y discectomía) se usa para extirpar parcial o completamente las estructuras lumbares que están afectando los tejidos neurales. La evidencia reciente sugiere que las técnicas de cirugía de columna mínimamente invasivas tienen una tasa de éxito más alta que la cirugía de descompresión lumbar abierta.

A diferencia de la cirugía de descompresión, la cirugía de fusión espinal utiliza injertos óseos (autoinjerto o aloinjerto) o dispositivos quirúrgicos para fusionar las vértebras adyacentes anterior, posterior o circunferencialmente. Dicha cirugía inmoviliza el segmento de movimiento espinal, en teoría elimina las fuentes clave de generación de dolor y elimina el movimiento intersegmental de las vértebras que pueden comprimir las estructuras neurales para aliviar los síntomas.

En general, las cirugías de fusión espinal simples y complejas se asocian con un mayor riesgo de complicaciones importantes y mortalidad postoperatoria en comparación con la cirugía de descompresión.

Mientras que la laminectomía / laminotomía descompresiva con o sin artrodesis vertebral es una intervención quirúrgica común para los pacientes mayores con ELL degenerativo, la descompresión aislada sin artrodesis vertebral es una opción preferida para los pacientes mayores con espondilolistesis degenerativa lumbar sin dolor lumbar / inestabilidad grave.

Sin embargo, dos ensayos controlados aleatorios recientes han informado resultados contradictorios con respecto a la efectividad de la cirugía de descompresión más fusión espinal versus cirugía de descompresión sola en el tratamiento de pacientes con LSS y espondilolistesis degenerativa.

La descompresión y la fusión espinal también están indicadas para pacientes con escoliosis lumbar degenerativa sintomática, aunque estos procedimientos pueden aumentar el riesgo de complicaciones en adultos mayores (especialmente aquellos con comorbilidades).

Recientemente, se ha adoptado la artroplastia de disco para restaurar la movilidad de una articulación intervertebral reemplazando un disco degenerativo con un disco artificial y minimizando el riesgo de degeneración / enfermedad del segmento adyacente. Aunque la evidencia actual señala la seguridad y eficacia de dicha intervención para la indicación de patología de la columna cervical en comparación con los procedimientos convencionales de fusión intersomática, los resultados para los trastornos del disco lumbar siguen bajo evaluación adicional.

Conclusiones

Aunque el dolor lumbar es omnipresente entre los adultos mayores, la escasez de literatura sobre las trayectorias del dolor lumbar, los determinantes del dolor lumbar crónico y el manejo efectivo del dolor lumbar en los adultos mayores resalta las lagunas de investigación en esta área.

Dado que múltiples factores (p. Ej., demencia, comorbilidades psiquiátricas y físicas, afrontamiento desadaptativo y cambios físicos y psicosociales relacionados con la edad) pueden modificar la experiencia del dolor lumbar en adultos mayores, los médicos deben incorporar exámenes subjetivos, observacionales y físicos completos, así como informes de proxy para hacer un diagnóstico preciso. Para los pacientes con dolor lumbar persistente, se pueden solicitar imágenes médicas para descartar causas malignas de dolor.

Para minimizar el tratamiento insuficiente de los adultos mayores con dolor lumbar, es necesario reconocer la presencia de dolor lumbar y valorar los analgésicos de acuerdo con las necesidades individuales. A través de la comprensión de los diversos factores que contribuyen al dolor lumbar severo / crónico en los adultos mayores, se pueden formular estrategias de tratamiento oportunas y adecuadas.

Además, con la comprensión amplia de las tecnologías “ómicas”, los diseños de los estudios y los hallazgos, se pueden identificar nuevas vías de dolor y se pueden desarrollar terapias novedosas. Como tal, tenemos la esperanza de que, con la ampliación y la profundización de la comprensión del dolor, el tratamiento de los pacientes mayores con dolor lumbar puede eventualmente volverse más personalizado o preciso y optimizar los resultados, lo que conducirá a una sociedad más saludable y productiva.

Fuente: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=98720