Característica preoperatorias. 2% al 3% de los pacientes con sospecha de diverticulitis aguda finalmente tienen un diagnóstico de cáncer de colon.

por  T. Hassab, S. Patel, C. D’Adamo y colaboradores – Surgery 169 (2021) 1323e1327

Introducción

Se sabe que los signos clínicos de la diverticulitis y el cáncer de colon se superponen, tanto en la anamnesis como en las imágenes, y las dos entidades pueden ser difíciles de distinguir entre sí en ciertos pacientes. Aproximadamente, del 2% al 3% de los pacientes con sospecha de diverticulitis aguda finalmente tienen un diagnóstico de cáncer de colon, con tasas más altas en pacientes con enfermedad diverticular complicada.

Evitar este diagnóstico erróneo es fundamental para el control exitoso del cáncer. El tratamiento del cáncer de colon requiere un estudio completo de estadificación y, a menos que sea metastásico, un tratamiento quirúrgico rápido de acuerdo con los principios de la resección oncológica. Por el contrario, por su condición benigna, la diverticulitis puede tratarse de forma quirúrgica o conservadora, según la presentación, y la cirugía no necesita agregar extracción de ganglios.

Las recomendaciones históricas que abogaban por la resección después de 2 episodios han sido reemplazadas por guías de práctica clínica que recomiendan la observación de diverticulitis aguda no complicada y casos complicados seleccionados de diverticulitis con absceso. Con este cambio de paradigma, si no se asegura el diagnóstico de diverticulitis, existe la posibilidad de dejar un cáncer de colon sin tratar in situ.

En este estudio, los autores plantean la hipótesis de que existen características preoperatorias de los pacientes asociadas con un diagnóstico inesperado de malignidad en el contexto de sospecha de diverticulitis aguda que pueden ayudar a predecir el cáncer en este contexto. El objetivo fue identificar un conjunto de variables preoperatorias asociadas con malignidad inesperada en una gran cohorte nacional.

Métodos

> Diseño del estudio

Este es un estudio de cohorte retrospectivo de datos del Programa Nacional Estadounidense de Mejora de la Calidad Quirúrgica (ACS-NSQIP, por su sigla en inglés). ACS-NSQIP es una base de datos centrada en variables relacionadas con los resultados postoperatorios a los 30 días.

A partir de 2012, se recopiló y puso a disposición un conjunto de datos de colectomía que comprendía 23 variables de especificidad para la cirugía de colon. Estos datos incluyen información sobre la estadificación del cáncer de colon. Se utilizaron todos los datos disponibles en el momento de este estudio (2012-2018).

> Selección de pacientes y definiciones

Los pacientes se incluyeron si tenían una indicación quirúrgica primaria de “diverticulitis aguda”. Los pacientes con cáncer inesperado se identificaron dentro de este grupo si tenían información de estadificación patológica registrada como T1 o N1. Se incluyeron tanto casos de emergencia como electivos.

> Análisis estadístico

Se realizaron análisis estadísticos descriptivos (medias, frecuencias, etc.) para caracterizar la población de estudio. Las variables de interés incluyeron edad, sexo, raza, índice de masa corporal preoperatorio, pérdida de peso preoperatoria (definida como pérdida de > 10 % del peso corporal en 6 meses), albúmina preoperatoria, hematocrito preoperatorio, transfusión de sangre perioperatoria (> 1 unidad en 72 horas), recuento preoperatorio de glóbulos blancos, duración de la estancia preoperatoria (LOS, por su sigla en inglés)> 1 día, operación de emergencia e indicación quirúrgica urgente.

Para los pacientes con cáncer se analizaron variables relacionadas con la estadificación (estadio T, estadio N, clasificación TNM). Los marcadores de una operación de cáncer inadecuada incluyeron un bajo rendimiento de los ganglios linfáticos (<12) o un margen positivo. Se construyeron modelos de regresión logística multivariados para estimar las asociaciones entre el cáncer inesperado y las variables que fueron significativas mientras se ajustaban los posibles factores de confusión. El umbral de significación estadística se fijó en P < 0,05.

Resultados

Los autores identificaron 17.368 pacientes con diagnóstico preoperatorio de diverticulitis. El cáncer fue diagnosticado postoperatoriamente en 164 pacientes (0,94%).

En comparación con los pacientes con diagnóstico postoperatorio de enfermedad benigna, los pacientes con cáncer inesperado eran de mayor edad (65,7 ± 15,4 frente a 60,6 ± 13,7 años), con tasas más altas de anemia (25,6% frente a 17,6%) y sepsis (43,9% vs 29,9%).

Los pacientes con cáncer inesperado también tuvieron mayores incidencias de pérdida de peso (11,6 % frente a 3,8 %) y niveles de albúmina preoperatorios más bajos (3,11 ± 0,8 frente a 3,48 ± 0,8 g/dl).

En cuanto a la estadificación del cáncer para aquellos pacientes con malignidad, los tumores estaban localmente avanzados en el 84 % de los casos (39% T3, 45% T4) y aproximadamente la mitad de los pacientes no tenían metástasis en los ganglios linfáticos (55,5% no). La clasificación TNM más frecuente fue la II (43,9%) seguida de la III (38,4%). Ocho pacientes tuvieron hallazgos de metástasis a distancia (4,9%). El 17 % de los pacientes con malignidad inesperada tuvieron una resección oncológica inadecuada.

De las diferencias significativas entre el cáncer inesperado y la diverticulitis identificadas en los análisis bivariados, los cocientes de probabilidades (OR) para la sepsis (OR 2,14, intervalo de confianza [IC] del 95 % [1,3, 3,6]; P < 0,01), la pérdida de peso (OR 2,31, IC del 95 % [1,1, 4,4]; P ¼ 0,01) y el nivel de albúmina preoperatorio (OR 0,64, IC del 95 % [0,45, 0,92]; P < 0,01) permanecieron estadísticamente significativos después del ajuste por covariables. La sepsis se correlacionó con el estadio T más avanzado (P = 0,01).

Discusión

Este estudio examinó a pacientes con diagnósticos inesperados de malignidad después de la cirugía por sospecha de diverticulitis aguda utilizando una gran base de datos nacional. Hay varios hallazgos clave.

Primero, el diagnóstico de un cáncer inesperado en esta población en particular era poco común. Los pacientes con diagnóstico de cáncer eran mayores y tenían una mayor incidencia de anemia, sepsis y desnutrición que otros pacientes con sospecha de diverticulitis aguda.

Después de ajustar los factores de confusión, solo la sepsis preoperatoria y la desnutrición permanecieron asociadas estadísticamente con el diagnóstico de cáncer.

Los pacientes con sepsis o pérdida de peso reciente tuvieron un aumento de más del doble en las probabilidades de malignidad. Por cada unidad aumentada (1 g/dl) de albúmina, los pacientes tenían una disminución del 36 % en las probabilidades de malignidad. En conjunto, estos hallazgos pueden ayudar a informar al cirujano y al paciente sobre la mayor probabilidad de cáncer antes de la operación.

Esta información puede ser fundamental para ayudar con las decisiones clave relacionadas con el tratamiento quirúrgico, incluidas las estrategias no quirúrgicas frente a las operativas, el momento de la cirugía y la elección de la operación. El hallazgo adicional de que el 17 % de los pacientes con malignidad inesperada tuvieron una resección oncológica inadecuada destaca la necesidad de mejorar el diagnóstico preoperatorio en este contexto.

Las relaciones entre el cáncer y (1) la sepsis en la presentación, (2) la hipoalbuminemia preoperatoria y (3) la pérdida de peso preoperatoria se mantuvieron sólidas después de ajustar la presentación clínica con todas las variables antes mencionadas. Por tanto, estos 3 predictores pueden estar asociados a la presencia de malignidad en casos de sospecha de diverticulitis aguda, independientemente de la presentación clínica.

Los estudios han demostrado que los pacientes que se recuperan de diverticulitis complicada tienen un riesgo significativamente mayor de adenoma avanzado o cáncer, mientras que los pacientes con diverticulitis no complicada no tienen un riesgo mayor en comparación con la población general.

En las recomendaciones actualizadas de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto, la evaluación colonoscópica después de la diverticulitis aguda se reserva para pacientes con síntomas preocupantes (p. ej., heces estrechas, sangrado), recuperación aberrante, hallazgos de imágenes preocupantes como absceso y/o obstrucción mesentérico/retroperitoneal, o linfadenopatía.

Los datos del presente estudio sugieren que la desnutrición y la sepsis son indicadores adicionales de un mayor riesgo de cáncer, y que los pacientes con estas características durante su presentación inicial también pueden justificar una colonoscopia, suponiendo que no requieran una cirugía de emergencia inicial.

Se sabe que la desnutrición y la pérdida de peso están asociadas con el cáncer y, por lo tanto, la observación relacionada en este estudio está de acuerdo con hallazgos anteriores. Múltiples estudios también han demostrado que la desnutrición está asociada específicamente con el cáncer colorrectal.

Es importante reconocer que la albúmina sérica preoperatoria puede ser una medida inexacta del estado nutricional general, ya que la albúmina sérica también puede disminuir debido a la inflamación sistémica. Los datos sobre la pérdida de peso del estudio actual son más correlativos con la desnutrición y sugieren que los pacientes que presentan sospecha de diverticulitis y que se encuentran desnutridos tienen mayores probabilidades de hallazgos de malignidad.

No se esperaba la asociación entre sepsis y malignidad porque la sepsis es una característica tradicionalmente relacionada con la diverticulitis. Sin embargo, existen datos previos que demuestran correlaciones entre malignidad colorrectal y sepsis.

Aunque la sepsis no es una causa directa de cáncer, es posible que las 2 condiciones compartan factores de riesgo similares, específicamente, la disminución de la función inmune, la inflamación sistémica subyacente o la terapia prolongada con antibióticos podrían estar asociados con el cáncer a través de múltiples mecanismos.

Los principios fundamentales de la colectomía sigmoidea para la diverticulitis son la resección distal a la unión rectosigmoidea y proximal al colon sano que es adecuado para la anastomosis. Esto es bastante diferente de las colectomías oncológicas, que implican la extirpación en bloque del tumor con márgenes negativos de longitud prescrita, así como la extirpación adecuada de ganglios linfáticos (12-15 ganglios linfáticos).

El estudio actual mostró una tasa de margen positivo del 1,2 % y una recolección inadecuada de ganglios linfáticos del 15,9 %. El margen positivo es una característica de mal pronóstico con una supervivencia general reducida en comparación con aquellos con márgenes negativos. No obstante, la tasa de margen positivo del 1,2 % en esta cohorte no es elevada en comparación con la literatura general.

El estado de los ganglios linfáticos es un factor pronóstico importante en el cáncer colorrectal y afecta significativamente la supervivencia.

En el estudio actual, el 16 % de los pacientes diagnosticados con carcinoma incidental tienen un rendimiento inadecuado de los ganglios linfáticos. En parte, este resultado inesperado podría deberse a una alta tasa de datos faltantes con respecto al estado de los ganglios linfáticos en este estudio (21 %).

Según las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer, la resección oncológica inadecuada requiere intervenciones adicionales, como quimioterapia y consideración de radiación de refuerzo. Los hallazgos del estudio actual ofrecen información sobre qué pacientes con sospecha de diverticulitis tienen una mayor probabilidad de malignidad y, por lo tanto, quiénes se beneficiarían de la resección oncológica.

Este estudio tiene varios puntos fuertes dignos de mención. El uso de los datos de colectomía dirigida del ACSNSQIP permitió un recuento y una revisión en profundidad de las características preoperatorias relacionadas con el riesgo potencial de cáncer. El tamaño de la cohorte fue adecuado para un análisis de regresión significativo con ajustes para múltiples posibles factores de confusión. Los hallazgos del estudio también ayudan a responder una pregunta que es muy relevante para la práctica clínica actual.

Las posibles conclusiones de los hallazgos del estudio están limitadas por la naturaleza retrospectiva del análisis y los datos de origen. ACSNSQIP no incluye ciertas variables que pueden estar relacionadas con el riesgo de cáncer, como datos relacionados con hallazgos de colonoscopias anteriores, antecedentes familiares o personales de cáncer colorrectal, diagnóstico coincidente de enfermedad inflamatoria intestinal o radiación intraabdominal previa. Esto introduce la posibilidad de confusión no explicada.

Tampoco incluye datos patológicos más específicos, como el diagnóstico anatomopatológico, o características histológicas de alto riesgo. Estos detalles habrían ayudado a brindar información sobre la biología de los cánceres subyacentes, pero no habrían alterado los hallazgos principales del estudio. Tampoco había forma de determinar definitivamente a partir del conjunto de datos si el cirujano que operaba tenía una sospecha clínica de cáncer antes de la operación o si los tumores que se encontraron en la patología posoperatoria eran realmente incidentales.

Una limitación adicional de los datos es la incapacidad de reconciliar por qué una cantidad de pacientes con cáncer enumerados como perforados tenían una estadificación del tumor

En conclusión, en un pequeño porcentaje de pacientes con sospecha de diverticulitis se da un diagnóstico postoperatorio inesperado de cáncer. Los cirujanos deben tener un alto índice de sospecha de cáncer en pacientes con sepsis o desnutrición. Aunque la mayoría de los pacientes finalmente se someterán a una resección oncológica adecuada a pesar de todo, los cirujanos deben estar especialmente atentos a la resección de acuerdo con los principios oncológicos al manejar pacientes con estas características. Si tales casos son adecuados para cirugía electiva, debe haber un umbral bajo para realizar una colonoscopia preoperatoria porque existe una mayor probabilidad de malignidad.

Resumen, traducción y comentario objetivo: Dr. Cristian Pisa


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Fuente: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=101474

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