Este artículo sintetiza los últimos avances de investigación en salud muscular y nutrición, y su impacto en la función inmunológica y los resultados clínicos.
por Carla M. Prado, Francesco Landi, Samuel T.H. Chew, Philip J. Atherton y otros. Fuente: Clinical Nutrition 41 (2022) 2244e2263 Advances in muscle health and nutrition: A toolkit for healthcare professionals
| 1. Introducción |
La baja masa muscular y la desnutrición afectan la salud y el bienestar de muchas personas, especialmente los adultos mayores y los pacientes con enfermedades agudas y crónicas. Por lo tanto, la detección e intervención temprana son esenciales para contrarrestar los efectos perjudiciales de estas condiciones
El advenimiento de la evaluación de la composición corporal ha permitido a los investigadores definir características y consecuencias importantes de la baja masa muscular. Dado que la baja musculatura y la desnutrición suelen estar ocultas en pacientes con peso normal o en aquellos con exceso de adiposidad, estas condiciones son frecuentemente pasadas por alto; por lo tanto, tales técnicas son de valor significativo.
Es importante destacar también que la baja masa muscular y la desnutrición se asocian con una función inmunológica deteriorada y son predictores de situaciones clínicas adversas (por ej., discapacidad física, caídas y fracturas, mayor duración de la estadía en el hospital).
El presente artículo informa sobre la 119ª Conferencia de investigación mundial anual sobre temas clave en nutrición pediátrica y de adultos celebrada en junio de 2021. El objetivo de esta edición fue reunir a expertos internacionales para brindarles a los profesionales de la salud un resumen de los últimos avances en la investigación sobre la masa muscular y la desnutrición en los contextos del envejecimiento y la enfermedad.
| 2. Hacia una mejor comprensión de la baja masa muscular y la desnutrición como condiciones superpuestas |
La desnutrición y las condiciones relacionadas con los músculos (es decir, baja masa muscular, miosteatosis [o infiltración grasa del tejido muscular], sarcopenia, caquexia y fragilidad) no deben verse como entidades aisladas sino como condiciones que pueden ocurrir simultánea o secuencialmente en algunos individuos La mayoría de los pacientes con desnutrición tienen baja masa muscular o sarcopenia, pero esta no es una condición excluyente. Asimismo, no todos los pacientes con baja masa muscular están desnutridos. La desnutrición es a menudo un precursor de la sarcopenia, ya que conduce a una función física reducida y cambios desfavorables en la composición corporal.
Aunque la baja masa muscular y la desnutrición pueden ocurrir de forma independiente, con frecuencia se superponen, especialmente entre pacientes hospitalizados y aquellos con enfermedades crónicas como el cáncer.
| 3. Evidencia emergente sobre la fisiopatología de la baja masa muscular |
La baja masa muscular es frecuente entre los adultos mayores como consecuencia del proceso de envejecimiento y puede exacerbarse en pacientes de cualquier edad con enfermedades crónicas, enfermedades agudas o lesiones.
Dado que la baja masa muscular es un componente común de la desnutrición, la sarcopenia y la caquexia, es importante comprender su fisiopatología para avanzar en el diagnóstico y el tratamiento. La inmovilidad y las condiciones catabólicas inducen la pérdida muscular cuando se activan las vías de degradación de proteínas: el sistema ubiquitina-proteosoma, que degrada la mayoría de las proteínas miofibrilares; y el sistema de autofagia-lisosoma, que degrada a granel los componentes celulares y las organelas en el citoplasma (por ejemplo, las mitocondrias).
Si bien la fisiopatología de la atrofia muscular no se conoce por completo, los factores que contribuyen al catabolismo muscular han sido objeto de considerables estudios de investigación en las últimas décadas. Estos incluyen anomalías en la proteostasis muscular, es decir, regulación en ayunas/alimentación y desuso de la síntesis de proteínas musculares (SPM) y descomposición de proteínas musculares (DPM), homeostasis de glucosa e insulina, inflamación, función microvascular y/o neuromuscular.
La disfunción mitocondrial se reconoce cada vez más como un importante regulador metabólico. En el contexto del envejecimiento, se deterioran varios procesos mitocondriales del músculo esquelético, incluida la bioenergética mitocondrial, así como la síntesis y descomposición mitocondrial (“mitofagia”).
Un estudio reciente demostró que la capacidad bioenergética mitocondrial reducida en el músculo era el principal factor que distinguía la presencia de sarcopenia en adultos mayores. La disfunción mitocondrial también existe en otras afecciones agudas y crónicas, como el cáncer y la sepsis.
El rápido desgaste muscular en la enfermedad crítica también puede deberse en parte a la disfunción mitocondrial mediada por la inflamación, con un metabolismo alterado que causa el catabolismo de las proteínas y la supresión del metabolismo de los lípidos y, por lo tanto, la miosteatosis. Con la miosteatosis, el flujo de sangre al músculo se reduce, lo que da lugar a una disfunción metabólica, que incluye resistencia a la insulina, inflamación y pérdida de masa y función muscular.
3.1. Intercambio de información entre el músculo y el sistema inmunitario
La interrelación entre el músculo esquelético y el sistema inmunitario también es un tema emergente. De hecho, el músculo ya no se considera un objetivo pasivo del sistema inmune, sino un jugador activo que regula las respuestas tanto innatas como adaptativas.
Se han discutido tres mecanismos principales de interacción entre el músculo esquelético y las células inmunitarias, incluida la liberación de mioquinas, expresión de moléculas de superficie celular e interacción célula a célula.
| 4. ¿Quién está en riesgo de desnutrición y pérdida de masa muscular? |
> 4.1. Envejecimiento
Después de la tercera década de la vida, las personas experimentan aproximadamente un 3%-5% de disminución en el músculo esquelético por decenio. Un factor importante que contribuye a la desnutrición y la pérdida de masa muscular es la anorexia del envejecimiento, término común para describir la disminución involuntaria de la ingesta de nutrientes en edades avanzadas.
> 4.2. Enfermedades crónicas
Se ha demostrado que entre el 11% y el 54% de los pacientes con enfermedad renal crónica están desnutridos mientras que la prevalencia de la sarcopenia oscila entre el 4% y el 42%. Entre los pacientes con cáncer, aproximadamente el 40% puede tener poca masa muscular y, en promedio, el 70 % está desnutrido.
> 4.3. Enfermedades críticas
Durante la primera semana de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) pacientes ecográficamente evaluados mostraron una pérdida muscular temprana y rápida, que es cuantitativamente más sustancial en pacientes gravemente enfermos. También se debe considerar la miosteatosis asociada a mortalidad, evaluada al ingreso por tomografía computarizada (TC).
En cuanto a la desnutrición, entre el 38% y el 78% de los pacientes críticos están desnutridos, lo que se asocia de forma independiente con malos resultados clínicos.
> 4.4 COVID-19
Como nueva enfermedad, COVID-19 ha amplificado la relevancia de la baja masa muscular como nunca antes; la pérdida es grave y puede tener consecuencias a largo plazo.
Los resultados preliminares de una revisión sistemática sobre el impacto clínico de la composición corporal anormal en COVID-19 muestran que la masa muscular baja es un fuerte predictor de mortalidad, hospitalización, ventilación mecánica, gravedad de la enfermedad y admisión en UTI.
La desnutrición también es muy frecuente en pacientes con COVID-19, con hasta el 80% de los pacientes hospitalizados en riesgo de desnutrición o desnutridos.
Otro factor que posiblemente contribuye a la desnutrición y la pérdida de masa muscular en estos pacientes es el hipermetabolismo. Un estudio reciente ha demostrado que el gasto energético en reposo aumentó en pacientes críticos con COVID-19 desde la semana 1 hasta la semana 3 de ventilación mecánica y se mantuvo hasta la semana 7; lo que sugiere necesidades calóricas específicas durante la estancia en la UTI, particularmente en pacientes sin obesidad.
| 5. Identificar pacientes en riesgo |
> 5.1. Avances en la evaluación de la desnutrición
La Iniciativa de Liderazgo Global en Desnutrición (GLIM, por sus siglas en inglés) publicó un conjunto de criterios clínicamente relevantes basados en la evidencia para ser utilizados junto con una evaluación nutricional integral o herramientas de evaluación validadas, como la Evaluación Global Subjetiva (SGA, por sus siglas en inglés), para diagnosticar la desnutrición en adultos en cualquier entorno de atención médica.
Se sugieren utilizar enfoques prácticos para los criterios fenotípicos de baja masa muscular (pérdida de peso no voluntaria, IMC bajo y masa muscular reducida).
> 5.2. Avances en la evaluación de la masa muscular baja
El IMC no es un indicador de la salud muscular y, por lo tanto, no es un indicador apropiado de la composición corporal. Varias técnicas de composición corporal están disponibles para medir o estimar la masa muscular. Cada técnica tiene sus propias ventajas, limitaciones y factores que deben tenerse en cuenta. Algunos de estos factores incluyen la validez, la viabilidad, seguridad y practicidad (incluida la comodidad del paciente y las consideraciones del entorno).
El rendimiento general de los métodos comúnmente utilizados puede diferir entre la investigación y los entornos clínicos (pacientes hospitalizados y ambulatorios).
> 5.2.1 Análisis de impedancia bioeléctrica y ángulo de fase
El análisis de impedancia bioeléctrica (AIB) estima la masa muscular utilizando ecuaciones de predicción específicas de la población, la ecuación y el dispositivo; estos pueden ser fuentes potenciales de error cuando se usan en pacientes individuales.
Un enfoque alternativo es utilizar el ángulo de fase (APh), un valor AIB derivado de las medidas de resistencia y reactancia, que se está convirtiendo en un marcador emergente de composición corporal anormal. El ángulo de fase es un indicador de la salud e integridad de la membrana celular y se ha utilizado como indicador de pronóstico en una variedad de condiciones, como la supervivencia en pacientes con cáncer.
La evidencia sugiere que el APh se correlaciona con el área muscular, la composición muscular y se asocia con un mayor riesgo de síndrome de dismovilidad, que se define mediante una puntuación que consta de seis componentes (osteoporosis, masa magra baja, antecedentes de caídas, velocidad de marcha lenta, baja fuerza de prensión y alta masa grasa).
> 5.2.2. Ultrasonido
Con la disponibilidad de dispositivos de medición portátiles, el ultrasonido (US) es una herramienta prometedora para la evaluación de la masa muscular en la práctica clínica.
La bibliografía de referencia muestra que los grosores de la parte superior del brazo y la parte superior del muslo evaluados por ecografía se correlacionaron bien con las mediciones del área muscular mediante tomografías computarizadas, lo que sugiere que es una alternativa adecuada y libre de radiación.
> 5.2.3. Imágenes de tomografía computarizada
El uso de datos de tomografía computarizada para evaluar la composición corporal ha ampliado en gran medida nuestra comprensión de la relación entre la masa muscular y la tolerancia al tratamiento contra el cáncer, las complicaciones y la supervivencia, particularmente en oncología. Sin embargo, la separación de los tejidos adiposo y muscular en una TC se ha basado históricamente en la segmentación manual, que requiere mucho trabajo y tiempo y está sujeta a la variabilidad.
Varios programas de software ahora están disponibles para la segmentación automatizada de TC, con datos que muestran una fuerte concordancia entre el análisis automatizado y manual.
Otro parámetro importante es la radiodensidad muscular, un marcador de la composición muscular de creciente valor pronóstico. En pacientes con cáncer colorrectal, la baja radiodensidad muscular preoperatoria se asoció con una mayor duración de la estancia hospitalaria postoperatoria, tasas de complicaciones y mortalidad.
> 5.2.4. Absorciometría de rayos X de energía dual
Es una técnica costosa pero útil ya que mide tres compartimentos corporales y emite bajas dosis de radiación. Clínicamente se recomienda para la evaluación de la masa grasa pero aún se desconoce su validez para evaluar el tejido blando magro.
> 5.2.5. Dilución de creatina deuterada
Creatina deuterada (CrD3) es una nueva medida de la masa muscular funcional. Se determina a partir de una recolección de orina de un solo punto para estimar la masa muscular, es decir, el tamaño de la reserva de creatina.
A pesar de ser una medida indirecta de la masa muscular, el método es preciso, no invasivo y seguro. Sin embargo, este análisis se basa en el uso de cromatografía líquida de alta resolución, un análisis sofisticado que limita su uso en la práctica clínica
> 5.2.6. Enfoques alternativos para evaluar la masa muscular
Cuando las técnicas de composición corporal no están disponible se pueden utilizar enfoques alternativos, incluido el examen físico para detectar pérdida muscular evidente y antropometría (por ej., circunferencia de la parte media del brazo y circunferencia de la pantorrilla).
| 6. ¿Podemos prevenir o revertir la pérdida de masa muscular y la desnutrición con intervenciones nutricionales? |
La nutrición es fundamental para apoyar el anabolismo del músculo, reducir el catabolismo y mejorar los resultados en pacientes con pérdida muscular y desnutrición. Además, las intervenciones nutricionales son más beneficiosas cuando son proactivas, se inician temprano y continúan durante la recuperación, preferiblemente como parte de intervenciones multimodales que también incluyen ejercicio.
Debido a que lograr los objetivos de ingesta nutricional en adultos mayores y poblaciones clínicas puede ser un desafío, se debe ofrecer asesoramiento nutricional individualizado junto con la terapia nutricional, según lo respaldan las pautas de atención.
> 6.1. Proteínas y aminoácidos
Las proteínas y los aminoácidos respaldan los músculos al proporcionar sustratos para SPM y el sistema inmunitario al convertir los macrófagos proinflamatorios M1 en la forma antiinflamatoria, M2. La capacidad de las proteínas de la dieta para estimular SPM depende principalmente de su contenido de aminoácidos esenciales (AAE) y de la velocidad de digestión de las proteínas.
El músculo tiene una capacidad intrínseca para reconocer cuándo ha ingerido suficientes aminoácidos en un período determinado para reemplazar los perdidos durante los períodos de ayuno intermitente.
En comparación con las fuentes vegetales de proteínas, las proteínas de origen animal tienen una mayor digestibilidad y proporcionan los AAE necesarios para SPM (incluído un mayor contenido de leucina). En consecuencia, los estudios han demostrado un mayor efecto anabólico de la proteína de origen animal en la SPM que las proteínas de origen vegetal tanto en condiciones de reposo como después del ejercicio.
> 6.2. Aminoácidos de cadena ramificada: enfoque en la leucina
En comparación con otros AAE, la leucina es quizás el anabólico más potente. Alimentar a hombres jóvenes sanos con 3 grs. de leucina al día se asocia con un aumento pronunciado de SPM, incluso en ausencia de otros aminoácidos, lo que sugiere un sistema de reconocimiento de la leucina como marcador de la ingesta de proteínas.
A pesar de estos hallazgos, la suplementación con leucina o aminoácidos de cadena ramificada por sí solos puede no estimular la respuesta máxima de SPM ya que carecen de otros AAE.
> 6.3. ß-hidroxi-ß-metilbutirato (HMB)
Es un metabolito anabólico bioactivo de la leucina que se sintetiza en el músculo y se encuentra en pequeñas cantidades en la dieta. Cuando se consume por vía oral, el HMB ejerce efectos anabólicos sobre la SPM similares a los de la leucina. Sorprendentemente, se ha demostrado que la suplementación con HBM suprime la DPM en mayor medida que la leucina.
> 6.4. Vitamina D
Es una vitamina liposoluble bien reconocida por su papel en la salud ósea y muscular. Investigaciones han demostrado el vínculo entre la deficiencia de vitamina D y la disfunción muscular, posiblemente debido a la pérdida de la función del receptor de este sustrato, el aumento del estrés oxidativo y el deterioro de la función mitocondrial.
También hay evidencia de una asociación longitudinal entre el nivel bajo de vitamina D y la sarcopenia. Además, la vitamina D afecta la inmunidad y se ha demostrado que regula la expresión de citoquinas proinflamatorias, aumenta la proliferación, diferenciación y crecimiento del músculo, y aumenta las células T reguladoras naturales involucradas en la modulación de la respuesta inmune.
> 6.5. Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3 (AGPICL n-3)
Considerándose una clase de ácidos grasos, los AGPICL n–3 ejercen efectos antiinflamatorios que fortalecen la interacción entre el músculo esquelético y las células del sistema inmunitario para promover el anabolismo muscular.
La evidencia muestra que los efectos antiinflamatorios de los AGPICL n–3 reducen la pérdida de proteínas musculares específicas mediada por citoquinas y la muerte celular para promover el anabolismo al inhibir la proteólisis.
La suplementación diaria con AGPICL n–3 se asocia con la mejora de la masa muscular y el rendimiento físico en adultos mayores sanos.
> 6.6. Polifenoles
Al igual que los AGPICL n–3, los polifenoles tienen propiedades antiinflamatorias que pueden modificar la interferencia entre las células musculares e inmunitarias. Sin embargo, hasta la fecha la evidencia sobre los efectos de los suplementos de polifenoles en la salud muscular en adultos mayores y poblaciones clínicas es limitada.
> 6.7. Suplementos nutricionales orales (SNO)
Los SON contienen proteínas, energía y micronutrientes adicionales y potencialmente otros nutrientes o ingredientes especializados descritos anteriormente para respaldar la salud muscular y mejorar el estado nutricional.
Numerosos trabajos han demostrado que la suplementación con SNO mejora la ingesta de energía, proteínas y micronutrientes más allá de los alimentos solos.
> 6.8. Nutracéuticos
Varios nutracéuticos pueden ejercer efectos positivos sobre el anabolismo, la fuerza y la función muscular. Estos incluyen creatina, carnitina y b-alanina para mejorar la bioenergética ya sea en reposo o en condiciones de ejercicio, nitratos para mejorar la función vascular y los ácidos fosfatídico y ursólico biológicos, que han demostrado desencadenar vías de crecimiento en el músculo.
A pesar de esto, se requiere profundizar en mayores investigaciones para evaluar estos compuestos y su eficacia en la salud muscular en personas con o en riesgo de pérdida muscular debido al envejecimiento, la desnutrición o enfermedades.
| 7. Intervenciones de ejercicios adyuvantes |
Es importante reconocer la importancia del ejercicio regular, preferentemente en combinación con intervenciones nutricionales, como un enfoque multidisciplinario en todo el proceso de atención.
Una revisión sistemática de 37 estudios controlados aleatorizados comparó el efecto de la nutrición combinada con ejercicio regular frente al ejercicio solo sobre la masa muscular y la función en adultos mayores sanos. Se encontró que el ejercicio mejora la masa muscular, la fuerza y el rendimiento físico.
Un análisis conjunto de estudios que ofrecen suplementos proteicos y/o dietas ricas en proteínas a adultos mayores reveló que solo las intervenciones que combinan nutrición y ejercicio de resistencia beneficiaron el tejido blando magro apendicular y la fuerza de agarre.
| 8. Envejecimiento saludable: cambiar el enfoque de esperar la fragilidad a vivir con fuerza |
El paradigma del envejecimiento saludable debe centrarse en mantener una buena salud y la capacidad de desarrollar calidad de vida durante el mayor tiempo posible. Esto incluye optimizar la nutrición y el ejercicio para evitar la pérdida de masa muscular relacionada con la edad que puede convertirse en fragilidad, síndrome de dismovilidad y pérdida de independencia.
Se ha demostrado que las intervenciones en el hogar aumentan la cantidad de días en un mes en los que la salud física y mental se describen como buenas en general.
| 9. Recomendaciones para la práctica clínica |
Para garantizar que los pacientes en riesgo sean examinados, evaluados, tratados y monitoreados de manera consistente, se ofrecen las siguientes recomendaciones de práctica clínica:
– Prácticas avanzadas de detección, evaluación y diagnóstico para baja masa muscular y desnutrición – Las herramientas SARC-F y SARC-CalF se pueden usar para detectar sarcopenia en adultos mayores. Varias herramientas validadas están disponibles para detectar el riesgo de desnutrición, como la Herramienta de Detección Universal de Desnutrición (MUST), la Herramienta de Detección de Desnutrición (MST) y la Evaluación de riesgo nutricional 2002 (NRS-2002).
Además, la pandemia de COVID-19 y el mayor uso de la telesalud destacaron la relevancia y la necesidad de herramientas digitales como el R-MAPP (aplicación remota de desnutrición) para la detección, evaluación y seguimiento de pacientes de forma remota.
– Uso de herramientas sustitutas para identificar masa muscular baja en ausencia de técnicas de composición corporal – Como no todos los métodos de evaluación de la composición corporal están disponibles en todos los entornos clínicos, se pueden implementar marcadores sustitutos de la masa muscular (por ej., circunferencia de pantorrilla).
– Promover la atención multidisciplinaria – La fisiopatología de la pérdida muscular es multifactorial, al igual que la necesidad de un abordaje desde varias áreas para prevenir/detener esta condición.
– Proporcionar educación nutricional para pacientes, familias y cuidadores – Es fundamental aumentar la concientización sobre la falta de masa muscular y la desnutrición y mejorar el conocimiento de los pacientes sobre los primeros signos de pérdida de masa muscular y desnutrición.
| 10. Perspectivas de futuras investigaciones |
Se necesita más evidencia científica para comprender el beneficio de integrar la evaluación de la composición corporal en la práctica clínica y el impacto de usar esta información para personalizar las intervenciones nutricionales en la prevención y tratamiento de la baja masa muscular y la desnutrición.
Deben explorarse objetivos inmunológicos y aspectos musculares específicos, que pueden transformar la comprensión y la terapéutica de la baja masa muscular. Además, se requiere más investigación para explorar el impacto de las intervenciones de nutrición y ejercicio para maximizar el potencial anabólico, el rendimiento físico y los resultados en el envejecimiento saludable y las enfermedades agudas y crónicas, incluidas las afecciones agudas como COVID-19.
Se han proporcionado recomendaciones para futuros ensayos de nutrición con el fin de avanzar rápidamente en la traducción del conocimiento de las intervenciones que abordan los músculos, la sarcopenia y la caquexia en la práctica clínica.
| 11. Conclusión |
La práctica clínica está cambiando, y se alienta a los profesionales de la salud a implementar muchas de las herramientas aquí discutidas para evaluar la pérdida de masa muscular y la desnutrición en sus entornos.
La pérdida de masa muscular y la desnutrición pueden ocultarse a la vista, pero la detección es el único medio de identificar a las personas en riesgo. Se ha demostrado que varias intervenciones nutricionales que incluyen nutrientes o ingredientes individuales, ingredientes bioactivos y SNO mejoran la masa muscular, la composición y la función (salud muscular) y pueden ser herramientas importantes para abordar los déficits estructurales.
Es importante destacar que la combinación de intervenciones nutricionales con ejercicio como componentes de un enfoque multidisciplinario constituye una estrategia importante para mejorar los resultados de los pacientes.
Fuente: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=102187