Las lesiones más comunes. Los atletas de fin de semana se pueden definir como individuos que realizan actividades deportivas recreativas físicamente exigentes, típicamente los fines de semana, a pesar de la actividad física mínima que hacen durante la semana laboral.
por Mark I. Ellen, Christina Lin – Med Clin N Am – (2019)
| Introducción |
Los atletas de fin de semana son personas que saltan de una actividad de alta intensidad a un régimen de entrenamiento o un nuevo deporte sin la preparación adecuada, lo que lleva a un mayor riesgo de lesiones.
Los atletas de fin de semana carecen del tiempo y los recursos normalmente destinados a los deportistas de élite.
Aunque los atletas de élite se esfuerzan continuamente por cumplir con un estándar perfecto, tanto mental como físicamente, los atletas de fin de semana actúan únicamente por placer. Estas limitaciones afectan su capacidad para calentarse adecuadamente, mantener la forma, evitar la fatiga y, en algunos casos, contar con un ajuste adecuado o un equipo de trabajo. Todos estos problemas, solos o combinados, pueden provocar lesiones.
Debido a que estos atletas de fin de semana suelen ser atendidos primero en un entorno de atención primaria, por sus lesiones y dolencias musculoesqueléticas, los prestadores de atención primaria deben ser capaces de diagnosticar y manejar muchas lesiones comunes de las extremidades superiores e inferiores, y saber cuándo derivar las lesiones graves al especialista.
Las lesiones típicas que se mencionan son las observadas en la práctica diaria de medicina del deporte durante los últimos 30 años por el autor principal, y los protocolos de tratamiento que se utilizan para ayudar a estas personas a volver al atletismo y minimizar el riesgo futuro de lesiones.
| Lesiones de la articulación acromioclavicular |
Las lesiones de hombro afectan a una buena cantidad en personas que consultan en atención primaria. El trauma directo o indirecto, el uso excesivo, la ruptura de la forma y uso inapropiado de todo el equipo puede provocar dolor, disfunción y lesiones en la cintura escapular.
Las lesiones en las articulaciones acromioclavicular (AC) son una de las lesiones de hombro más comunes en los atletas y representan el 40-50% de las lesiones de hombro en los deportes de contacto. La mayoría de las lesiones ocurren a partir de una fuerza de contacto directo con el acromion, con el brazo aducido, desplazando el acromion hacia abajo.
En algunas circunstancias, una fuerza hacia arriba ejercida a través de una mano y un brazo extendidos mientras se cae, o un fuerte tirón hacia abajo de la extremidad superior puede causar, indirectamente, una disrupción de la articulación AC. Para definir las lesiones de la articulación AC en función de la gravedad del daño de los ligamentos alrededor de la articulación se utiliza el sistema de clasificación de Rockwood.
Las lesiones tipo 1 son las más leves y se manifiestan como esguince de la articulación AC, dejando intactos a los ligamentos AC y coracoclavicular, (LCC) y a las inserciones musculares deltoides y trapecio.
En el examen, hay sensibilidad sobre la articulación AC y durante todo el rango de movimiento (ROM) del hombro con dolor leve. Tienen un aspecto normal en la radiografía simple. El tratamiento consiste en reposo del área con un cabestrillo durante 24-48 horas, hielo local, antiinflamatorio no esteroide (AINE), y movimiento del hombro progresivo con fortalecimiento del manguito rotador. Normalmente se recomienda fisioterapia. Los pacientes pueden volver a practicar deportes cuando hayan alcanzado el ROM articular sin dolor.
Las lesiones de tipo 2 ocurren cuando el ligamento AC se desgarra, el LCC se tuerce pero está intacto, y el deltoides y el trapecio permanecen unidos. El examen revela sensibilidad en la articulación AC y el intervalo CC con desplazamiento muy leve de la articulación AC que puede ser observado en pacientes más delgados.
El ROM del hombro tiende a ser doloroso, especialmente con secuestro. Las radiografías muestran la elevación leve de la clavícula distal y un aumento leve del intervalo CC. El tratamiento sigue siendo conservador y consiste en reposo relativo de la zona, un cabestrillo durante 2-3 días y ROM suave temprano seguido de un programa de fortalecimiento para el manguito rotador y la cintura escapular. Las lesiones crónicas de tipo 2 pueden conducir a síntomas persistentes y, para estos casos, puede ser necesaria la resección de la clavícula distal.
Las lesiones de tipo 3 ocurren cuando hay una rotura completa de los ligamentos AC y CC, y el deltoides y el trapecio suelen estar parcialmente desprendidos. El examen revela sensibilidad de la articulación AC con desplazamiento, clavícula distal e intervalo CC con dolor ROM en todos los planos. Hay movimiento amplio en la articulación AC.
Las radiografías muestran que el intervalo CC se incrementa en comparación con el hombro opuesto en un 25-100%. El tratamiento es específico para el paciente y depende de sus requerimientos físicos. Los pacientes con requisitos mínimos de levantamiento o lanzamiento por encima de la cabeza pueden funcionar bien de forma no operativa, ya sea mediante un cabestrillo o un arnés de hombro en forma de 8.
En general, esto permite un regreso más temprano al atletismo, debido a un período de tratamiento más corto y mayor comodidad para el paciente. Sin embargo, la deformidad suele permanecer, y los síntomas regresan a medida que el paciente se fatiga con mayores cargas de trabajo. El tratamiento conservador más agresivo incluye el cabestrillo con un dispositivo de arnés durante 6 semanas, manteniendo la clavícula distal deprimida y el hombro elevado. Esto ayuda a mejorar la deformidad estética. El tiempo de tratamiento, sin embargo, es relativamente más largo. Puede haber complicaciones en la piel por la presión inducida por el arnés.
Las lesiones de tipo 4 son las que presentan la rotura completa de la articulación AC con desplazamiento posterior de la clavícula en el trapecio. En general, los ligamentos CC se rompen, pero los músculos deltoides y trapecio se separan. Habitualmente, los pacientes reportan mayor dolor que aquellos con lesiones tipo 3.
El examen revela desplazamiento posterior de la clavícula. Las radiografías muestran la extensión del desplazamiento posterior de la clavícula, sobre todo en la vista axilar. El tratamiento suele ser quirúrgico con reducción abierta y técnicas de estabilización en casos agudos, mientras que las lesiones crónicas también pueden requerir la resección de la clavícula distal, con o sin reconstrucción CC.
Las lesiones tipo 5 son similares a las de tipo 3 pero en la radiografía muestran mayor desplazamiento de la articulación AC, con un aumento del intervalo CC del 100-300 % en comparación con el hombro opuesto. El deltoides y el trapecio también están separados. El dolor reportado por los pacientes es más intenso. En comparación con las lesiones de tipo 3, el examen muestra un escalón más grande en la articulación AC, mayor tienda de campaña de la piel sobre la clavícula distal y mayor apariencia de hombro caído.
Para el tratamiento, la mayoría de los jóvenes y los pacientes atléticos optan por someterse a una cirugía, para lograr una anatomía casi normal. Los pacientes mayores con menos demandas físicas pueden elegir el tratamiento no quirúrgico con cabestrillo y fisioterapia dirigida a fortalecer el manguito rotador, estabilizadores escapulares y de la cintura escapular. El tratamiento es sintomático y se hace por un corto plazo, con hielo y AINE.
Las lesiones tipo 6 tienen los mismos componentes que las de tipo 5 pero también la clavícula distal se fija debajo de la coracoides o el acromion. Las radiografías muestran una inversión en el intervalo CC, y clínicamente pueden estar asociadas con problemas neurovasculares más complejos. Por lo tanto, en el examen se requiere una evaluación cuidadosa de la porción distal de la vasculatura y los nervios.
Los pacientes presentan aplanamiento del contorno del hombro y dolor extremo con ROM de hombro limitada. En general, el tratamiento es quirúrgico, requiriendo reducción anatómica con estabilización de la articulación del hombro. Los síntomas crónicos pueden requerir la resección de la clavícula distal con reconstrucción del LCC.
| Lesiones del manguito rotador |
Estas lesiones se observan comúnmente en atletas de fin de semana y de élite. Las lesiones en el hombro por uso excesivo suelen estar asociadas con actividades repetitivas, incluidas las que se realizan por encima de la cabeza, levantar objetos pesados, lanzar béisbol y servir en tenis o voleibol, pero también pueden deberse a deportes de contacto, como el fútbol. La prevalencia de las lesiones del manguito rotador por los cambios degenerativos también aumentan con la edad. El dolor del manguito rotador generalmente se refiere al área del deltoides medio cerca de su inserción.
El dolor anterior, superior o posterior es típicamente un dolor referido de origen secundario, como la tendinopatía bicipital y la inestabilidad escapular. La evaluación de la lesión del manguito rotador consiste en la historia; pruebas específicas de exploración del hombro y ROM activos de la cintura escapular en múltiples planos, incluida la rotación externa e interna; signos de impacto; pruebas de fuerza muscular individual; observación cinemática escapular y pruebas neurológicas, según necesidad. los hallazgos positivos incluyen la debilidad provocada por la prueba muscular manual del manguito rotador y la musculatura d la cintura escapular, incapacidad para contraer completamente los músculos del manguito rotador y falta de ROM completo con dolor. Las radiografías suelen ser normales en el contexto agudo de una lesión del manguito de los rotadores.
El desplazamiento superior de la cabeza humeral al borde de la superficie inferior del acromion, esclerosis de la superficie inferior del acromion o placa base del tendón del supraespinoso. Pueden observarse cambios quísticos dentro de la cabeza humeral y espolones subacromiales con lesiones más grandes o crónicas. El autor manifiesta la utilidad de las radiografías simples cuando se realizan con vistas de la salida anteroposterior, axilar y supraespinoso.
El tratamiento consiste en reposo relativo del área, hielo local y un AINE oral durante 5-7 días. Si el paciente tiene mucho dolor, es incapaz de soportar peso en la extremidad afectada o en la semana se despierta más de unas pocas veces por la noche. se puede indicar una inyección de corticosteroides. La fisioterapia es beneficiosa para ayudar a disminuir la inflamación, mejorar el ROM de la articulación glenohumeral y fortalecer los músculos del manguito rotador.
El autor principal recomienda que los ejercicios se realicen isotónicamente con pesas livianas o bandas de resistencia. 3 series de 8-12 repeticiones por ejercicio, 2 veces/semana. Los pacientes deben comenzar primero con un número limitado de ejercicios para obtener una excelente comprensión de la forma, antes de progresar a 2-3 ejercicios adicionales c/2-3 semanas. Si no hay mejoría después de algunas semanas de manejo conservador, puede ser útil una nueva evaluación radiológica.
La ecografía ha hecho enormes avances en las 2 últimas décadas para ayudar a evaluar la integridad de los tendones del manguito rotador, pero los resultados son operador dependiente. Las Imágenes por resonancia magnética (RM) continúan siendo el estándar de oro para los estudios por imagen. Sin embargo, con cada década de la vida, después de los 40 años, la RM se vuelve menos específica porque los cambios crónicos dentro del las articulaciones de los hombros provocan cambios de señal que pueden confundirse con una lesión aguda. En el paciente maduro, los hallazgos de la RM deben correlacionarse con el examen físico y las quejas del paciente. Si después de 3-6 meses de manejo conservador no se produce la mejoría, se recomienda consultar por el tratamiento quirúrgico.
Las lesiones traumáticas del manguito rotador por lo general se tratan quirúrgicamente. Los desgarros crónicos de espesor total se tratan quirúrgicamente si el paciente es sintomático. Hay poca evidencia de que la reparación quirúrgica de los desgarros asintomáticos parciales o completos del manguito rotador ofrezcan mejores resultados que el manejo no quirúrgico.
| Lesiones de epicondilitis del codo |
Tanto el golf como el tenis se han descrito como deportes para toda la vida porque se pueden jugar hasta el último día. Sin embargo, no todo el mundo puede jugar con la regularidad que desea, estar en forma, o tener el equipo apropiado. La epicondilitis es un término amplio dado a las lesiones en la región del codo. En realidad es un nombre inapropiado porque el epicóndilo no está inflamado ni involucrado, y no se han observado células inflamatorias. Más bien, como etiología, se cree que la sobrecarga mecánica del codo conduce a la fibrodisplasia en la interfaz hueso-tendón.
La epicondilitis del codo es un diagnóstico clínico. En el examen físico para la epicondilitis lateral, o codo de tenista, hay sensibilidad lateral del codo, dolor que empeora con la muñeca extendida y la extensión del dedo contra resistencia, mientras que para la epicondilitis medial, o codo de golfista, hay sensibilidad en la parte media del codo y dolor que empeora con la flexión de la muñeca contra la extensión.
Para el tratamiento, los autores han descubierto que entablillar la muñeca con una férula de muñeca en posición neutra, en reposo durante el día, limita las acciones activas del flexor común o las de los músculos extensores. En combinación con crioterapia local y estiramiento, del dolor del paciente puede ser eliminado. Se ha comprobado que la fisioterapia formal con entablillado de la muñeca es un complemento beneficioso en el cuidado de la epicondilitis del codo.
Las inyecciones siguen siendo beneficiosas en aquellos pacientes con dolor nocturno, dolor intratable, fracaso de otros métodos o una expectativa de tiempo limitada, como un juego importante en el que desean participar plenamente. El estándar de elección para las inyecciones de la epicondilitis del codo sigue siendo un corticosteroide. Se ha demostrado que la inyección de plasma enriquecido también es efectiva, pero para muchos sigue estando fuera del alcance debido al costo.
| Lesiones del ligamento colateral cubital del pulgar |
Los deportes de invierno también son considerados deportes para toda la vida. Las lesiones del ligamento colateral cubital del pulgar (LCCP) son comunes en esquiadores. Ocurre normalmente cuando el pulgar queda atrapado dentro de un espacio restringido, como la correa de un bastón de esquí que causa una abducción forzada del pulgar, lo que resulta en un desgarro del LCCP, ya sea dentro de su sustancia o en su inserción ósea.
El LCCP comprende el ligamento colateral propio, que resiste las fuerzas en valgo durante el movimiento de flexión del pulgar, y el ligamento colateral accesorio, que resiste las fuerzas en valgo durante la extensión del pulgar. Los pacientes se quejan de dolor en la porción cubital de la base de la articulación de la falange con el metacarpiano.
En el examen, la inspección revela inflamación del área mientras que la palpación confirma la sensibilidad y puede revelar una masa palpable en el tendón retraído, y/o la avulsión ósea vista con algunas heridas.
Comparando el lado afectado con el no lesionado, se nota la inestabilidad con la aplicación de una fuerza en la articulación metacarpofalángica (AMF) con el pulgar flexionado a 30º. Esto es consistente con una lesión en el ligamento mismo. La inestabilidad con la fuerza en valgo mientras el pulgar está en posición neutra es típica de una lesión tanto en el ligamento accesorio como en el común y puede incorporar la lesión de la placa volar.
Se deben obtener radiografías simples del pulgar con vistas anteroposterior, oblicua y lateral para evaluar la placa volar y el cóndilo. Puede mostrar fracturas ocultas, rotación de la falange proximal o subluxación volar de la falange proximal, lo que indica mayor daño capsular. Imágenes complementarias como la ecografía y l RM pueden ser útiles, pero por lo general no son necesarias.
El tratamiento no quirúrgico es la inmovilización de la articulación para aquellos con rupturas parciales del LCCP e inestabilidad en el examen <20. Para estos pacientes se puede usar una férula en espiga en el pulgar con buenos resultados. Algunos pacientes con vocaciones o esfuerzos físicos más exigentes, o aquellos que no pueden cumplir, puede colocarse mejor un yeso en espiga de brazo corto en el pulgar para proteger la inmovilización del LCCP, durante 6-8 semanas. Después de completar la inmovilización del pulgar, es útil un curso corto de terapia ocupacional ambulatoria para volver a la actividad plena.
La lesión de Stener es un desgarro completo del LCCP, desde el pulgar proximal al nivel de la articulación metacarpofalángica. Estas lesiones requieren fijación quirúrgica para permitir una cicatrización adecuada. Después de la reparación quirúrgica del LCCP se debe hacer una inmovilización postoperatoria del ligamento mediante un yeso o férula termoplástica, durante 4-8 semanas. El molde de yeso, sin embargo, puede ser más incómodo y conducir a la rigidez del pulgar.
Un estudio mostró que una férula en espiga permitió la flexión y extensión de la articulación metacarpofalángicaque condujo a una mejor y más rápida recuperación funcional en comparación con el grupo con escayola. Otro estudio, sin embargo, mostró que los resultados funcionales fueron los mismos.
Después de 6 semanas de inmovilización se puede iniciar ROM suave de la mano con fisioterapia. Puede tomar aproximadamente 3 meses para que el dolor disminuya y el ROM regrese por completo. Para los pacientes con una lesión del LCCP crónica, generalmente está indicada la cirugía porque la inestabilidad puede provocar dolor crónico y desarrollo de artrosis.
| Síndrome de la banda iliotibial |
Los atletas de fin de semana tienen un tiempo limitado para hacer ejercicio y disfrutar de sus esfuerzos atléticos elegidos. La intensidad, la frecuencia y la duración de su entrenamiento pueden variar considerablemente dentro de lapsos cortos. Es posible que no se realicen el calentamiento y el estiramiento apropiados debido a limitaciones de tiempo de trabajo o una agenda apretada. Esto puede llevar a que muchas personas opten por programar entrenamientos más intensos o de mayor duración en sus días libres. Estos pueden incluir largas distancias en bicicleta, carreras, o caminatas esforzadas o sencillas.
El aumento de los factores de riesgo por lesiones deportivas incluyen cambios en el tejido colágeno relacionados con la edad, los que disminuyen la flexibilidad, lesión previa en esa misma área, calentamiento inadecuado, fatiga, músculos que tienen una elevada proporción de fibras de contracción rápida tipo II, y el pasaje por múltiples articulaciones.
Los músculos de tejido fibroso que cruzan 2 articulaciones corren mayor riesgo debido a las cargas de alargamiento en ambas articulaciones al mismo tiempo y demandas mixtas durante la actividad. Un ejemplo común es la banda iliotibial (BIT), que cruza lateralmente tanto la articulación de la cadera como de la rodilla.
Se origina en el tensor de la fascia lata y se inserta distalmente en el tubérculo Gerdy en la tibia anterolateral. Si no se estira adecuadamente, es posible que no sea suficientemente flexible como para soportar mayores cargas de tracción asociadas con una duración e intensidad mayor de la actividad atlética y puede llevar al acortamiento de la longitud de las fibras individuales.
El acortamiento de esta fibra se ve en el examen como tirantez de la BIT con la prueba de Ober y dolor con la palpación sobre la bursa trocantérea mayor o el sitio de inserción del tubérculo de Gerdy. La bursa trocantérea puede irritarse cuando la BIT se desliza repetidamente sobre la bursa y, a medida que la BIT se aprieta, se ejerce más presión sobre la bursa. El dolor se nota lateralmente alrededor de la cadera y puede irradiarse hacia abajo de la pierna hasta el nivel de la rodilla.
El tratamiento es el manejo conservador on crioterapia local, AINE orales y, lo que es más importante, estiramiento de la BIT, con frecuencia a lo largo del día, así como antes, durante y después de la actividad. Algunos pacientes necesitan más orientación y pueden requerir un breve curso de fisioterapia ambulatoria para un programa o modalidades de flexibilidad, como estimulación eléctrica, masaje de fricción cruzada y punción seca.
Se recomienda disminuir la duración de la actividad ofensiva a menos de lo que duraba cuando comenzaron los síntomas, o a menos de cuando el dolor aumenta notablemente. Una vez que los síntomas parecen estar bajo control, los pacientes pueden aumentar la duración de la actividad en un 5-10% c/3-4 días, según tolerancia. Si el paciente es sintomático, debe volver a los niveles de actividad de cuando era asintomático y mantenerse allí durante 1-2 semanas antes de volver a aumentar lentamente la actividad.
Se ha comprobado que las inyecciones de corticosteroides, con o sin guía ecográfica, son beneficiosas a corto plazo para aquellos con síntomas recurrentes, o para quienes deben realizar una actividad importante. El plasma enriquecido, las células madre mesenquimales y otros inyectables no han demostrado ser superiores a una inyección de corticosteroides.
| Tendinitis rotuliana |
Se cree que la tendinitis rotuliana es causada por el uso excesivo y se ha relacionado con deportes con saltos, como el voleibol y el baloncesto. Es quizás un nombre inapropiado con respecto a la inflamación del tendón.
Los estudios no han revelado evidencia de una respuesta celular inflamatoria. Más bien, los cambios histológicos fueron más consistentes con un proceso degenerativo de las fibras de colágeno, con haces de colágeno interrumpidos y desorganizados. Esto ha llevado a muchos a describir esta entidad como tendinosis y no como tendinitis. Sin embargo, hay otros estudios que muestran el aumento de las citocinas, prostaglandinas y otros mediadores inflamatorios en la tendinitis rotuliana, observados en las biopsias, lo que refuta la teoría de que se trata de una lesión pura por sobrecarga del tendón rotuliano.
Se han estudiado varios factores internos y externos para ayudar a determinar la causa de la tendinitis rotuliana. La duración del tiempo jugado y el uso de superficies más firmes parecen ser los factores más importantes en el desarrollo de la lesión, mientras que los principales factores intrínsecos parecen ser la flexibilidad del cuádriceps y los isquiotibiales.
Los pacientes informan un aumento o cambio reciente del nivel de actividad, falta de calentamiento o estiramiento, actividad prolongada y, más raramente, traumatismo directo en la rodilla. Clínicamente, los pacientes describen dolor agudo en la rodilla con actividades de carga de flexión, especialmente arrodillarse, correr o subir escaleras. También pueden notar una sensación de plenitud o entumecimiento de la rodilla. En el examen, hay un punto de sensibilidad justo por debajo de la rótula.
El tratamiento no es quirúrgico, excepto en los casos más recalcitrantes, en los que se notaron cambios fibroblásticos en la RM y todos los tratamientos no quirúrgicos fallaron. El tratamiento debe centrarse en disminuir la carga sobre el tendón rotuliano, disminuyendo el nivel de actividad.
Los autores han comprobado que la mayoría de los pacientes no requieren suspender totalmente los esfuerzos atléticos. Al inicio puede haber dolor que desaparece con el tiempo. El dolor suele regresar cuando la musculatura de las extremidades inferiores se fatiga y aumenta la carga sobre el tendón rotuliano. Por lo tanto, los pacientes deben suspender la actividad antes de que esto ocurra.
Es útil aplicar un programa de flexibilidad de las extremidades inferiores, con especial atención al estiramiento de los cuádriceps e isquiotibiales, varias veces al día, incluso antes y después de la actividad.
Cuando se combina con crioterapia suave, muchos pacientes muestran una marcada disminución de los síntomas. Algunos pacientes pueden requerir AINE oral para el alivio del dolor. Otros pueden necesitar más tranquilidad y beneficiarse de un curso de fisioterapia ambulatoria para ayudar con la flexibilidad y agregar modalidades, como estimulación eléctrica, fonoforesis y masaje de fricción cruzada. Las inyecciones de corticosteroides son conocidas por debilitar los tendones cuando se inyectan directamente.
Deben realizarse solo sobre una base más limitada, teniendo en cuenta que el tendón ya tiene disrupciones a nivel celular. Por lo tanto, no es un haz de fibras de colágeno duro normal. Las inyecciones de plasma enriquecido han mostrado algún beneficio en las tendinopatías rotulianas y se consideraría mucho más favorable que las inyecciones de corticosteroides.
Después de someterse a una inyección de plasma enriquecido, los pacientes deben suspender la actividad física varias semanas para que los factores de crecimiento y otros mediadores de cicatrización tengan la oportunidad de trabajar. Otra opción terapéutica son las ondas de choque extracorpóreas, con algún beneficio, pero conlleva un mayor riesgo de desgarro tendinoso total. Se puede considerar en pacientes que han fracasado con todas las otras modalidades conservadoras.
| Desgarros meniscales |
Los meniscos están formados por fibrocartílago dispuesto en un patrón reticulado. Tienden a ser bastante estables frente a cargas de compresión y de corte recto, pero son frágiles cuando se aplican cargas de torsión y compresión. El sustrato de colágeno también pierde elasticidad como parte del proceso normal de envejecimiento y conduce más fácilmente a fallas del menisco. Las lesiones de menisco generalmente ocurren con una fuerza de torsión aplicada a la rodilla. con o sin soporte de peso. Por lo general, no hay otra fuerza de contacto involucrada.
El dolor de rodilla y la hinchazón asociada pueden ocurrir inmediatamente o, más típicamente, varias horas después del hecho desencadenante. En el examen físico, el ROM de la rodilla es limitado, más aún en flexión.
La prueba de McMurray puede ser positiva. El bloqueo de la rodilla, la incapacidad para enderezar la rodilla, la hinchazón y la sensibilidad en la línea articular son otros hallazgos que los pacientes pueden informar o ser detectados en el examen. La rodilla se bloquea debido al desgarro del menisco porque se pliega en la muesca del fémur, y ocupa el espacio necesario para más ROM.
Cuando está bloqueada, la tracción suave y la rotación alrededor de la rodilla pueden permitir que el fragmento atrapado se deslice hacia atrás y cicatrice en su lugar. En aquellos pacientes cuya rodilla permanece fija, está indicada una derivación inmediata a un cirujano ortopédico para la artroscopia quirúrgica de la rodilla.
El tratamiento de los desgarros meniscales es escalonado y consiste en reposo relativo de la rodilla, crioterapia local, AINE oral y luego fisioterapia. Se aplica la fisioterapia formal sobre el músculo vasto medial oblicuos, ROM suave y cuidadoso de la rodilla, y un régimen protegido y cuidadoso de fortalecimiento progresivo del cuádriceps, isquiotibiales y musculatura de la pantorrilla. Se pueden aplicar inyecciones de corticosteroides o plasma enriquecido para reducir la sinovitis local y el dolor.
Estudios recientes han demostrado que las inyecciones de plasma enriquecido en reparaciones de menisco abiertas o artroscópicas dieron como resultado cierta mejoría, con la curación del menisco y buenos resultados funcionales.
Los aparatos ortopédicos pueden ayudar de diversas maneras. Los autores prefieren utilizar rodilleras articuladas comerciales con ROM libre. Esto permite soportar todo el peso sobre una rodilla extendida con algunas de las fuerzas de carga, siendo soportado por las bisagras del aparato ortopédico para mayor comodidad del paciente.
La atención no quirúrgica sigue siendo el estándar de atención actual para las personas con dolor y sin síntomas mecánicos. Sin embargo, para pacientes sin hallazgos de artrosis de rodilla que tienen síntomas mecánicos de bloqueo verdaderos, clic palpable en la línea articular, hinchazón recurrente o disminución definitiva del ROM, se impone una RM o derivación para su tratamiento quirúrgico, tras el fracaso de un manejo conservador.
| Lesiones de los ligamentos de la rodilla |
El tipo más común de lesiones de rodilla son los esguinces de ligamentos. El ligamento más comúnmente lesionado es el ligamento colateral medial (LCM) seguido del ligamento cruzado anterior (LCA). Ambos están en riesgo, tanto por los deportes de contacto como los deportes sin contacto. La detención repentina, desplazamiento lateral o perder un escalón mientras se desciende una escalera pueden lesionar cualquiera de estos 2 ligamentos. Las actividades deportivas comunes en las que se observan lesiones de estos ligamentos son el esquí, el baloncesto, el fútbol, el hockey y el fútbol.
En el examen de la rodilla para detectar una lesión de LCM o el LCA puede haber hinchazón, sensibilidad del ligamento, falta de un punto final firme con tensión en valgo del LCM, o prueba de Lachman positivo para el LCA. Para evaluar la integridad de los ligamentos se puede solicitar una ecografía, o una RM si se considera la reparación quirúrgica.
El tratamiento de las lesiones del LCA se basa en los requisitos físicos del paciente. Los más jóvenes y activos pueden beneficiarse de la reconstrucción quirúrgica electiva del ligamento. Sin embargo, debido a que el LCA en las personas mayores tiene un suministro de sangre limitado que disminuye con la edad, las lesiones tienden a ser completas y permanentes. Las lesiones del LCM pueden ser un desgarro parcial o completo. Las lesiones del LCM tienen mejor pronóstico que las lesiones del LCA. El LCM puede sanar de nuevo en su lugar de forma independiente. La ortesis protectora de la rodilla, con una rodillera articulada durante 4-6 semanas con limitación inicial de la flexión a menos de 45º y aumentando gradualmente el ROM durante la fase de rehabilitación protege el ligamento de una tracción indebida mientras permite que algo de estrés ayude a la cicatrización.
El manejo no quirúrgico de las lesiones del LCA se inicia de inmediato, con AINE orales, hielo local, corsé articulado de rodilla y soporte de peso con deambulación, según tolerancia. Los objetivos terapéuticos son lograr la extensión completa y aumentar la fuerza de los isquiotibiales y las pantorrillas, debiendo iniciarse lo antes posible. Para aquellos que eligen tratamiento no quirúrgico, el refuerzo a largo plazo de la rodilla para la actividad de atletismo o de alto nivel es razonable. Los pacientes con lesiones de rodilla deben recordar que son mejor atendidos mediante un programa de fortalecimiento de sus extremidades inferiores a largo plazo.
| Tensión muscular |
Las distensiones musculares de la pantorrilla pueden ocurrir debido a una sobrecarga excéntrica cuando la rodilla está extendida y el pie en dorsiflexión. El músculo gastrocnemio y sus tendones cruzan 3 articulaciones: rodilla, tobillo y subastragalina. La carga excéntrica coloca a los vientres del músculo gastrocnemio en riesgo de falla de carga. Se produce desgarro o tensión de las fibras musculares de la pantorrilla cuando la extremidad inferior está cargada excéntricamente, y las fuerzas generadas por cualquier carga repetitiva, como correr en un terreno montañoso, o un cambio rápido y poderoso en la dirección, como en el softbol o el tenis.
Es más común lesionar la cabeza medial que la cabeza lateral del músculo gastrocnemio. Con la edad, el riesgo de lesión en la pantorrilla también aumenta porque el colágeno se vuelve menos elástico, y su capacidad para soportar la carga excéntrica disminuye. Otra razón común de la lesión en la pantorrilla es que la mayoría de los atletas de fin de semana tienen un tiempo limitado para calentar y estirar. Es raro que el músculo sóleo se ve afectado, pero puede suceder. Debido a que se halla por debajo del gastrocnemio y se origina posteriormente por debajo de la rodilla, el músculo sóleo es más difícil de estirar y calentar. El examen comienza con la visualización del área, con el paciente en decúbito prono.
La palpación directa del músculo de la pantorrilla suele ser dolorosa. También puede haber hinchazón o una zona de defecto. Si el tobillo hace una flexión plantar mientras el examinador comprime la pantorrilla (prueba de Thompson), significa que el tendón de Aquiles está funcionalmente intacto. Algunos desgarros musculares involucran suficientes fibras para que la prueba pueda arrojar un resultado positivo de disminución o ausencia de la flexión plantar de tobillo.
En todos los casos de dolor en la pantorrilla, también se debe evaluar el tendón de Aquiles, palpándolo en busca de engrosamiento, defecto y sensibilidad. Las pruebas de ROM y fuerza se pueden realizar con el paciente sentado, con la rodilla flexionada, para evaluar el músculo sóleo. Con la rodilla extendida, se evalúa el músculo gastrocnemio. Para monitorear el progreso, se evalúa la capacidad del paciente para soportar peso. La RM y la ecografía diagnóstica pueden ser útiles para clasificar la lesión o evaluar la lesión concomitante, pero son de uso limitado para hacer el diagnóstico.
El tratamiento consiste en prevenir el acortamiento del tendón del talón con una elevación del talón durante aproximadamente 1 semana. Un lapso más largo con un levantamiento del talón puede producir una contractura del complejo gastroc soleus. Algunos pacientes se sienten mejor con una bota para caminar con una leva únicamente durante el período inicial. Es beneficioso comenzar con hielo local, estiramientos suaves y masaje de la zona con o sin un AINE oral temprano. Para volver al atletismo también son útiles la fisioterapia formal con el agregado de estimulación eléctrica y el ultrasonido, junto con técnicas ROM, trabajo propioceptivo y de equilibrio y cierre progresivo y, actividades de cadena cinética abierta. La mayoría de los pacientes son capaces de reanudar las actividades anteriores dentro de las 6-8 semanas.
| Fasciitis plantar |
Correr y otros deportes, como el baloncesto, que exigen soportar peso sobre los pies en forma repetitiva, puede provocar dolor debajo del talón debido a la inflamación o al microdesgarro. La fascia plantar es una estructura ligamentosa gruesa, que se origina en el calcáneo distal, sigue el curso del arco plantar y se inserta mediante bandas fibrosas en la falange proximal de cada dedo del pie.
La fascia plantar ayuda a sostener el arco medial longitudinal del pie y ayuda con la deambulación. Se ha propuesto que su función principal es disipar las fuerzas a través del pie, que están principalmente involucradas con el golpe del talón y otras condiciones de carga del ciclo de la marcha. También parece tener la capacidad de almacenar energía utilizable para ayudar en la propulsión.
Los factores de riesgo para la fascitis plantar son la tirantez del tendón del talón, el arco más elevado y un índice de masa corporal aumentado. Una combinación de edad y tiempo limitado para un calentamiento adecuado también coloca a los atletas de fin de semana en riesgo, ya que, a medida que la carga aumenta el uso excesivo relativo, conduce a la ruptura de los tejidos blandos, resultando en microdesgarros en el origen de la fascia plantar.
Las fuerzas repetidas a través de la fascia crean descomposición del colágeno y periostitis en el calcáneo, provocando dolor en el talón. Los pacientes suelen informar un aumento relativo de la actividad y se presentan con dolor en el talón. Debido a la contractura de las unidades músculotendinosas junto con el reposo en cama, los pasos iniciales para levantarse de la cama por la mañana son dolorosos y mejoran con el descanso. El dolor puede empeorar al final del día debido a un período prolongado de estar de pie.
Los pacientes pueden presentar síntomas unilaterales o bilaterales. El examen revela dolor a la palpación de la inserción de la fascia plantar en el calcáneo anteromedial que empeora con el tobillo en dorsiflexión. El tendón del talón generalmente se contrae y puede involucrar el gastrocnemio, el sóleo o ambos. Las radiografías pueden revelar un espolón calcáneo asociado y ayudan a descartar fracturas ocultas, cambios artríticos y tumores o necrosis avascular.
Se prefieren las imágenes con soporte de peso. La RM y la ecografía rara vez son necesarias para confirmar un diagnóstico, pero pueden ser útiles si se planea una cirugía. Para aquellos con síntomas persistentes a pesar del manejo adecuado, la electromiografía puede ser útil para descartar atrapamiento del nervio.
El tratamiento generalmente es no quirúrgico con reposo, AINE orales, crioterapia, inyecciones, aparatos ortopédicos, y un buen programa de estiramiento del tendón del talón para incluir tanto el gastrocnemio como el sóleo. Por otra parte, la disminución de la actividad atlética durante algunas semanas, por debajo del umbral del paciente para los síntomas de dolor, con un aumento gradual de la frecuencia, la duración y la intensidad funcionan.
El 85% a 90% de las fascitis plantar se tratan con éxito sin cirugía. Se ha demostrado que las inyecciones de corticosteroides consiguen mejoría a corto plazo, pero las inyecciones de plasma enriquecido han mostrado tener mejores resultados a largo plazo. Las inyecciones de corticosteroides también tienen el riesgo de atrofiar la almohadilla de grasa y provocar la ruptura de la fascia plantar.
Ortesis, como cuñas para el talón, plantillas para zapatos y férulas nocturnas, se han utilizado durante décadas con resultados mixtos. Pueden proporcionar una mejoría a corto plazo en el dolor de talón, pero no a largo plazo. La terapia de ondas de choque extracorpóreas también se han utilizado, pero es costoso y en el seguimiento de 6 meses es casi igual a placebo. Si falla el manejo conservador después de 6 a 12 meses, se puede considerar la intervención quirúrgica.
Traducción y resumen objetivo : Dra. Marta Papponetti
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Fuente: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=101999
