Descripción de las interacciones comunes entre alimentos y medicamentos en pediatría y consejería para pacientes y familias
por Marry Vuong, Camila Gonzalez Aragon, Stephanie S. Montarroyos | Pediatr Rev. 2023 Feb 1;44(2):68-80.
Introducción
Una interacción alimento-fármaco es el resultado de una relación física, fisiológica o química que ocurre entre un fármaco y un producto consumido como alimento/nutriente.1
Cuando ocurren simultáneamente, la ingesta de alimentos y de fármacos puede tener un efecto sobre las propiedades farmacológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco. En consecuencia, las interacciones entre alimentos y medicamentos afectan la eficacia y seguridad de la farmacoterapia. Como resultado, la Administración de Alimentos y Medicamentos (siglas en inglés, FDA) ha publicado múltiples lineamientos que alientan a la industria farmacéutica a investigar las interacciones entre alimentos y medicamentos durante el desarrollo farmacológico.2
Las interacciones entre alimentos y fármacos pueden afectar la farmacoterapia de muchas maneras; por lo tanto, el conocimiento sobre estas interacciones y el asesoramiento son importantes para los médicos.
Pocos estudios han informado sobre la prevalencia de las interacciones entre alimentos y fármacos. En adultos, la prevalencia de estas interacciones osciló entre el 6,3% en pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI) con nutrición enteral3 y el 58,5% en pacientes ancianos atendidos por un servicio público de atención primaria.3 Actualmente no hay estudios que reporten la prevalencia de interacciones alimento-fármaco en pediatría.
Los objetivos de esta revisión fueron identificar las interacciones entre alimentos y medicamentos más comunes observadas en pediatría y discutir cómo aconsejar a los pacientes y sus familias para evitar estas interacciones.
Efectos de las interacciones alimento-fármaco
Las interacciones entre alimentos y medicamentos pueden provocar un aumento de los efectos adversos (efecto positivo) o una disminución de la eficacia (efecto negativo). Un efecto positivo ocurre cuando el consumo de alimentos aumenta la biodisponibilidad de los fármacos. La principal causa de los efectos positivos de los alimentos es el aumento de la disolución y solubilización de fármacos poco solubles en agua en estado alimentado.
El líquido gastrointestinal (GI) contiene agentes solubilizantes como sales biliares que mejoran la capacidad de solubilización, lo que conduce a un aumento de los efectos positivos. Estrategias de formulación tales como preparaciones de nano-tamaño, dispersiones amorfas y sólidas, y formulaciones a base de lípidos se utilizan para ayudar a mitigar los efectos positivos.2 Por ejemplo, las preparaciones de tamaño nanométrico aseguran la acción en el lugar objetivo porque una partícula más pequeña ofrece una absorción más fácil del fármaco a nivel celular, permitiendo una administración de fármacos más eficaz.4
Por el contrario, un efecto negativo disminuye la biodisponibilidad del fármaco. Los alimentos pueden retrasar la desintegración de los productos de liberación inmediata o unirse al fármaco, llevando a efectos negativos. El contenido del tracto gastrointestinal superior es viscoso, lo que provoca inhibición de la desintegración de la formulación. Como resultado, se impide la liberación del fármaco y se obstaculiza la difusión del mismo a las membranas de absorción del tracto GI.
Estrategias de formulación tales como formulaciones de liberación retardada, cubierta entérica y liberación modificada se utilizan para ayudar a mitigar los efectos negativos. Por ejemplo, las formulaciones con cubierta entérica ayudan a que el fármaco se libere más abajo en el tracto GI, lo que permite una mayor absorción.2
Aunque útiles, estas estrategias no son perfectas porque pueden estar sujetas a los efectos de los alimentos, como el retraso del vaciamiento gástrico con el potencial de un efecto exagerado del fármaco, o “descarga de dosis”. Cuanto mayor sea el tamaño de la formulación, más prolongado el período de vaciamiento gástrico en estado alimentado y mayor la variabilidad. El horario de las comidas afecta subsecuentemente la eficacia de las formulaciones de liberación modificada porque la presencia de comida en el estómago puede estimular el aumento de la motilidad gástrica y acelerar el tránsito del intestino delgado, lo que reduce el tiempo de absorción del fármaco.2
Tipos de interacciones alimento-fármaco
Las interacciones entre alimentos y medicamentos pueden ser farmacológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas.5
> Interacciones farmacológicas
Las interacciones farmacológicas ocurren con dispositivos de administración o productos de alimentación enteral. Por ejemplo, la fenitoína puede unirse a los componentes proteicos del producto de alimentación enteral, disminuyendo su eficacia. Cabe destacar que esta interacción existe con productos de alimentación enteral, suplementos nutricionales y alimentos.
Otra consideración importante para los pacientes con sondas de alimentación son las interacciones farmacológicas entre el dispositivo de administración (la propia sonda de alimentación) y los medicamentos.
La solución oral de ciprofloxacina tiene una base de aceite y puede adherirse a las sondas de alimentación, reduciendo su absorción.5 En tales casos, pueden hacerse ciertas modificaciones, como recetar comprimidos de ciprofloxacina con instrucciones para triturarlos o cambiar a otro antibiótico como levofloxacina para evitar las interacciones farmacológicas.
> Interacciones farmacocinéticas
Las interacciones farmacocinéticas ocurren cuando los alimentos afectan el movimiento de los fármacos por el cuerpo a través de procesos como absorción, distribución, metabolismo y eliminación de drogas.5
La absorción es el movimiento de un fármaco desde el sitio de administración al torrente sanguíneo. Cationes divalentes en productos lácteos pueden quelar la doxiciclina, disminuyendo su absorción.
La distribución es el movimiento de un fármaco a través del sistema vascular a diversos tejidos corporales (grasa, músculo y tejido cerebral) y las proporciones relativas de fármaco en esos tejidos.5 Puede verse afectada principalmente por la unión a proteínas plasmáticas a través de lipoproteínas, albúmina y α1-glicoproteína ácida. La comida puede unirse al mismo sitio que la ciclosporina, desplazándola y haciendo que su volumen de distribución y biodisponibilidad se alteren.6
El metabolismo es la biotransformación de sustancias farmacéuticas en el cuerpo para permitir una mejor eliminación. Uno de los principales mecanismos metabólicos es a través de enzimas del citocromo P450 (CYP).
Las enzimas CYP se encuentran en las células de todo el cuerpo; sin embargo, la mayoría de las enzimas CYP involucradas en el metabolismo de los fármacos se encuentran en hígado e intestino. Estas enzimas CYP representan del 70% al 80% de las enzimas involucradas en el metabolismo de fármacos. Existen aproximadamente 60 genes CYP en humanos que están involucrados en la formación (síntesis) y descomposición (metabolismo) de varias moléculas y sustancias químicas en las células.5
CYP3A y CYP2C9 son las principales enzimas CYP y representan más del 95% del contenido de CYP. El metabolismo de CYP en el intestino delgado causa metabolismo de primer paso de muchos fármacos, más comúnmente tacrolimus, midazolam, nifedipina y simvastatina.2 Las enzimas CYP pueden ser inducidas o inhibidas por alimentos o medicamentos. Los inductores de CYP aumentan el metabolismo del fármaco, reduciendo su eficacia.
Los inhibidores de CYP disminuyen el metabolismo del fármaco, aumentando los efectos adversos. Por ejemplo, el jugo de pomelo inhibe el metabolismo por CYP3A4 de la simvastatina, aumentando así sus efectos adversos.5
La eliminación es el proceso por el cual se excreta un fármaco del organismo, ya sea en forma inalterada o modificada como metabolito. El litio y el sodio pueden competir por la reabsorción tubular en el riñón, lo que conduce a una eliminación alterada del litio. Por ejemplo, una disminución repentina del consumo de papas fritas puede resultar en un nivel sérico más alto de litio, lo que lleva a un aumento de la toxicidad debido a la disminución de la eliminación renal.5
Con las interacciones farmacocinéticas, los médicos deben tener en cuenta que el momento del consumo de alimentos, ya sea unas horas antes o unas horas después de administrar el medicamento, puede evitar alteraciones en la absorción, distribución, metabolismo o eliminación del fármaco. Los alimentos que son comúnmente propensos a las interacciones con medicamentos incluyen jugo de pomelo, verduras de hojas verdes y productos lácteos, que se analizan más adelante en términos de manejo.
> Interacciones farmacodinámicas
Las interacciones farmacodinámicas ocurren cuando los alimentos alteran un efecto clínico del fármaco en el organismo.
Algunos alimentos pueden mejorar los efectos y la toxicidad del fármaco, lo que da lugar a reacciones adversas. Por ejemplo, la warfarina es un inhibidor competitivo del complejo 1 de epóxido reductasa de vitamina K (VKORC1), que es una enzima esencial que activa la vitamina K en el cuerpo.
Cuando la warfarina se administra con alimentos ricos en vitamina K como el kale y las espinacas, la warfarina agota las reservas de vitamina K mediante la inhibición competitiva de VKORC1. Como resultado, la warfarina reduce la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X, así como también de los factores reguladores de la coagulación proteína C y proteína S.
Una dieta rica en vitamina K antagoniza el efecto terapéutico de la warfarina, aumentando el riesgo de coágulos.5 En estos casos, las modificaciones en la dieta, como mantener cantidades constantes de vitamina K, pueden prevenir las interacciones farmacodinámicas.
Aspectos clínicos (síntomas, signos, pruebas de laboratorio y diagnóstico)
Las interacciones entre alimentos y fármacos deben sospecharse cuando un paciente está tomando sus medicamentos según las indicaciones y las dosis son correctas pero la terapia aún no es óptima (aumento de los efectos adversos, disminución de la eficacia, nuevos efectos adversos, etc.).
En todos los individuos con sospecha de interacciones entre alimentos y medicamentos, se recomienda evaluar la historia alimentaria, los valores de laboratorio de referencia, las concentraciones de medicamentos y el historial de prescripción del paciente.
> Historia alimentaria
Para descubrir las interacciones entre alimentos y fármacos, la entrevista con el paciente/ cuidador es clave. Es importante saber qué está comiendo el paciente y el momento de la administración tanto de las comidas como de los medicamentos. Los detalles importantes incluyen método de alimentación (por boca, sonda de alimentación, o administración parenteral total), frecuencia de alimentación (intermitente o continua), y composición de la dieta (alimentos completos o fórmula de nutrición enteral).
El médico debe asegurarse de preguntar si el paciente come/bebe alimentos de alto riesgo involucrados en ciertas interacciones entre alimentos y fármacos, como cítricos enteros/en jugo, verduras de hojas verdes, productos lácteos o alimentos que contienen tiramina (ej., quesos añejos, carnes curadas, alimentos en escabeche).
Aunque los pacientes pediátricos no deben consumir alcohol porque es contra la ley en los Estados Unidos, se debe preguntar sobre su consumo para detectar posibles interacciones. Otra información pertinente a recopilar incluye si el paciente tiene una dieta consistente o toma vitaminas/minerales.
> Valores de laboratorio de referencia
Si corresponde, los valores de laboratorio de referencia son útiles para evaluar las interacciones entre alimentos y medicamentos. El clínico debe usar el fármaco en cuestión para ayudar a guiar qué pruebas de laboratorio elegir.
Los efectos adversos y el metabolismo asociados con el fármaco en uso pueden guiar a los médicos en cuanto a qué pruebas de laboratorio solicitar.
Como se mencionó previamente, muchos factores, como las enzimas CYP, la disfunción renal, y la disfunción hepática, tienen un papel en el metabolismo; por lo tanto, puede ser útil la obtención de la función renal o hepática basal.
Los valores de laboratorio pueden revelar interacciones entre alimentos y medicamentos si están alterados con respecto a los niveles basales.
> Concentraciones de medicamentos
Para medir la eficacia o toxicidad de un fármaco, se recomienda conocer sus concentraciones, si corresponde. Se puede realizar una consulta al equipo de farmacia si existe incertidumbre con respecto a la necesidad de un nivel de medicamento, el tipo de nivel (máximo, mínimo o aleatorio), y el tiempo de medición con respecto a su administración.
Los factores a considerar incluyen la utilidad de la concentración del fármaco, el precio, la capacidad del laboratorio (si el nivel se puede obtener en la institución o requiere el envío a un laboratorio externo), y el tiempo de los resultados. Las concentraciones de los medicamentos pueden ser más útiles cuando se evalúan las interacciones entre alimentos y fármacos con tacrolimus, sirolimus, fenitoína, carbamazepina, ciclosporina y barbitúricos
> Historial de prescripción
El historial de recetas es una herramienta útil para evaluar cuándo pueden haber ocurrido interacciones entre alimentos y medicamentos. Los detalles importantes a tener en cuenta incluyen cuándo se recetó el medicamento por primera vez y cuándo se aumentaron/disminuyeron las dosis. También es importante tener en cuenta las formulaciones dispensadas porque las modificaciones de la formulación pueden ayudar a mitigar algunos problemas de interacción. Por ejemplo, se puede prescribir una solución oral con un contenido de alcohol más bajo o un comprimido triturado para un paciente que toma metronidazol para evitar la reacción al disulfiram.
| Manejo |
> Jugos de fruta
Se sabe que los jugos de frutas causan muchas interacciones con los medicamentos.
Cabe destacar que las interacciones discutidas con los jugos también aplican a las frutas enteras. Pomelo, naranja, mandarina, uvas, mango, manzana y papaya tienen interacciones medicamentosas conocidas con estatinas y diazepam. Las interacciones entre alimentos y medicamentos se observan más comúnmente con el jugo de pomelo sobre otros jugos.
Otros jugos de frutas pueden interactuar con medicamentos; sin embargo, generalmente los pacientes no consumen lo suficiente como para producir una interacción.5 Más de 85 medicamentos interactúan con el jugo de pomelo ya que inhibe CYP3A4, CYP1A2 y la glicoproteína P. El jugo de pomelo interactúa de muchas maneras con diferentes medicamentos al aumentar/disminuir el metabolismo.
Una de las interacciones más comunes entre alimentos y medicamentos ocurre cuando el jugo de pomelo se administra concomitantemente con estatinas. El jugo de pomelo aumenta la toxicidad de las estatinas, causando dolor muscular, elevación del nivel de creatina fosfoquinasa o, en algunos casos, rabdomiolisis. Ante el consumo de estatinas, los pacientes/cuidadores deben ser aconsejados de evitar la ingesta simultánea de grandes cantidades de jugo de pomelo (> 1,2 L por día) antes de comenzar la terapia.7
La absorción de levotiroxina también disminuye cuando se toma con jugo de pomelo, por lo que debe administrarse a primera hora de la mañana en ayunas al menos 30 minutos antes de ingerir alimentos.
Alternativamente, la levotiroxina se puede administrar consistentemente de noche, 3 a 4 horas después de la última comida. El jugo de pomelo puede aumentar el área bajo la curva de muchos fármacos, incluidos amiodarona, carbamazepina, ciclosporina y oxicodona. Como resultado, el jugo de pomelo aumenta la exposición corporal total a lo largo del tiempo a estos fármacos. Además, el jugo de pomelo puede aumentar los niveles sanguíneos de tacrolimus y sirolimus, lo que aumenta la nefrotoxicidad.
Otras frutas, como naranjas, limones y frutillas, pueden ayudar a aumentar la absorción de medicamentos que requieren un ambiente más ácido. Por ejemplo, las frutas que contienen ácido ascórbico pueden aumentar la absorción del hierro al crear un entorno GI más ácido para ayudar a que el hierro se disuelva adecuadamente para su absorción.5 Además, las interacciones fruta-fármaco pueden verse afectadas por la genética del paciente. Por ejemplo, el jugo de manzana reduce la fexofenadina de manera más significativa en los pacientes con el alelo SLC2B1 c.1457C>T.8
En casos de falta de respuesta a los medicamentos, la farmacogenómica puede ser útil. El costo, la cobertura de seguro, la disponibilidad de los paneles farmacogenómicos y el tiempo de respuesta son factores importantes a considerar al explorar la farmacogenómica como causa de interacciones adversas entre alimentos y medicamentos.
En general, cuando se asesora a los pacientes sobre las interacciones entre frutas y medicamentos, es importante tener en cuenta que la mayoría de las interacciones dependen de la cantidad de jugo o fruta entera que se consume. Si existen interacciones fruta-medicamento, el paciente debe ser coherente con su consumo de jugo de fruta o eliminarlo por completo.
Específicamente para el jugo de pomelo, separar el momento del consumo de la ingesta de medicamentos no previene necesariamente la interacción farmacológica. Es posible que sea necesario evitar por completo el jugo de pomelo y la fruta entera.6,7,8 Se debe aconsejar a los pacientes y cuidadores que lean atentamente las etiquetas de los productos, especialmente con las mezclas de jugo de frutas porque algunas pueden contener pomelo.5
Si es clínicamente aplicable, un panel de farmacogenómica puede ayudar en la orientación del tratamiento.
> Lácteos
Los productos lácteos contienen iones metálicos divalentes como hierro, calcio y magnesio. Cuando se administran con ciertos medicamentos, los cationes forman complejos con los fármacos que se convierten en precipitados insolubles o complejos solubles que no son absorbidos.9 Los productos lácteos también quelan medicamentos, resultando en una disminución de la absorción del fármaco.
Como resultado, los antibióticos tetraciclina y fluoroquinolona deben tomarse 2 horas antes o después de productos lácteos como yogur, queso y leche para evitar la quelación.
Por ejemplo, la biodisponibilidad de la ciprofloxacina puede reducirse entre un 27% y un 67% cuando se combina con productos lácteos.5
Además, los productos lácteos disminuyen la absorción de bisfosfonatos como alendronato, zoledronato, risedronato o pamidronato.5 Los bisfosfonatos deben tomarse inmediatamente al despertar por la mañana en ayunas; nunca deben tomarse con productos lácteos y las comidas deben administrarse al menos 1 hora después de la administración de bisfosfonatos. La absorción de levotiroxina también se ve reducida por los cationes divalentes presentes en los productos lácteos. La levotiroxina debe tomarse por la mañana en ayunas al menos 30 minutos antes de los alimentos o por la noche 3 a 4 horas después de la última comida.5
Al aconsejar a los pacientes/cuidadores sobre las interacciones entre los productos lácteos y los medicamentos, es importante decirles que lean las etiquetas de los productos porque muchos de ellos, incluidos los utilizados para nutrición enteral, pueden contener productos lácteos. Los productos sin lácteos pueden ayudar a eliminar las interacciones medicamentosas; sin embargo, la idoneidad de estos productos puede depender de la edad del paciente. Los médicos deben colaborar con los farmacéuticos y nutricionistas para determinar el momento de la administración de medicamentos por separado del consumo de productos lácteos para evitar las interacciones entre los lácteos y los medicamentos.
> Vitamina K
La fitonadiona, también conocida como vitamina K1, inhibe a CYP1A1 y CYP3A4. El mayor contenido de vitamina K está presente en verduras de hojas verdes, como el brócoli, el repollo, las coles de Bruselas y las espinacas. La vitamina K es necesaria para la síntesis de factores de coagulación (factores II, VII, IX y X y proteínas C, S y Z) y es un antagonista farmacológico de la warfarina. Como se discutió anteriormente en este documento, la warfarina es un inhibidor competitivo de VKORC1, que activa la vitamina K en el cuerpo. Las fuentes ocultas de vitamina K pueden disminuir o revertir la actividad de la warfarina, reduciendo los niveles de razón internacional normalizada (RIN) y haciendo que la warfarina sea subterapéutica.5
Para evitar las interacciones entre la vitamina K y los medicamentos, es vital asesorar al paciente. La consistencia es clave con la warfarina y la vitamina K. La vitamina K está presente en alimentos como miso, arándanos, jugo de zanahoria, atún, salsas, ciruelas pasas y tomates, todos los cuales no son verdes ni frondosos, por lo que los pacientes/cuidadores pueden no estar al tanto.
Antes de iniciar el tratamiento con warfarina, es ventajoso pedir al paciente que lleve un diario de alimentos para estimar la cantidad total de vitamina K que consume normalmente.
Con eso como guía, el paciente puede mantener una ingesta controlada de vitamina K. Los jugos de frutas pueden contener mezclas que aporten vitamina K; por lo tanto, los pacientes deben leer las etiquetas de los productos para garantizar un consumo controlado. Además, los pacientes que toman warfarina deben evitar las multivitaminas, los productos naturales y los suplementos dietéticos que tienen vitamina K añadida. Los pacientes siempre deben consultar a los médicos/ farmacéuticos antes de comenzar a consumir estos productos.9
> Tiramina
La tiramina proviene de la descomposición de las proteínas en los alimentos. Se puede encontrar en alimentos añejados, fermentados o almacenados durante mucho tiempo, como queso estacionado, carne, vino, cerveza, y chocolate. Para evitar la tiramina, los pacientes deben consumir en su mayoría alimentos frescos que se cocinan y comen el mismo día. Las sobras deben desecharse dentro de las 24 a 48 horas. Las carnes procesadas deben limitarse a 4 oz por día y el tofu/tempeh debe limitarse a 10 oz por día.
La tiramina interactúa con linezolida, isoniazida e inhibidores de la monoaminooxidasa como isocarboxazida, rasagilina, seligilina y fenelzina.
Cuando se toman juntos, la combinación de estos medicamentos y tiramina puede aumentar el riesgo de crisis hipertensiva del paciente. La crisis hipertensiva se presenta con síntomas como cefalea intensa, hemorragias nasales, ansiedad intensa, dolor precordial, visión borrosa y confusión.10 Los pacientes deben evitar los alimentos que contienen tiramina mientras toman inhibidores de la monoaminooxidasa. La linezolida puede tomarse con alimentos que contienen tiramina si el medicamento se administra 6 horas antes o después de la ingesta de alimentos que la contienen.5
> Alcohol
El alcohol no debe ser una preocupación en los pacientes pediátricos, pero esto no se puede suponer debido a la posibilidad de consumo de alcohol entre menores de edad. Los pacientes pediátricos también deben ser aconsejados de evitar el consumo de alcohol ya que no sólo es contra la ley en los Estados Unidos, sino que también podría afectar negativamente las interacciones entre medicamentos y la salud. Además, es importante tener en cuenta el contenido de alcohol en ciertas soluciones/elixires orales para evitar las interacciones farmacológicas. Medicamentos como fenobarbital, digoxina, diazepam y dronabinol contienen más del 10% de alcohol por volumen.11,12,13
Algunas interacciones alcohol-medicamento pueden causar un aumento de los efectos adversos y/o de la sedación.
La interacción alcohol-fármaco más común ocurre con metronidazol y se conoce como reacción del disulfiram, que se presenta con cefalea, náuseas/vómitos, dolor precordial, vértigo, sed y debilidad. Los barbitúricos y el diazepam pueden aumentar el deterioro cognitivo y la sedación cuando se toman con alcohol. Cuando el alcohol se toma con medicamentos hepatotóxicos como paracetamol, ketoconazol o rifamicina, puede haber hepatotoxicidad aditiva.6
Puede ser útil chequear el contenido de alcohol de la medicación al indicar a los pacientes soluciones orales o elixires. Los prospectos suelen informar el contenido de alcohol. Si esa información no está en el prospecto, el médico puede ponerse en contacto con el fabricante. Debe verificarse que no existan interacciones medicamentosas entre el alcohol y el fármaco en cuestión. Cuando sea posible, deben evitarse las formulaciones orales que contengan grandes cantidades de alcohol.11
> Alimentos
Los alimentos afectan la absorción de fármacos al alterar el pH GI, retrasando el tiempo de vaciado gástrico, aumentando el flujo sanguíneo esplácnico, y estimulando el flujo de bilis o interactuando físicamente con los fármacos.
El momento adecuado de las comidas es vital para prevenir interacciones.14
Los alimentos pueden aumentar o disminuir la biodisponibilidad y pueden ayudar a reducir los efectos adversos gastrointestinales de los medicamentos. La fexofenadina y la isoniazida deben tomarse con el estómago vacío para asegurar una absorción adecuada.
Los inhibidores de la bomba de protones zolpidem y captopril se toman mejor 30 a 60 minutos antes de la comida para aumentar la eficacia. Las concentraciones de bisfosfonatos y fenitoína disminuyen con los alimentos y, por lo tanto, debe tomarse 30 minutos antes de la primera comida del día o 4 horas después de la última comida del día.
La absorción de levotiroxina se ve disminuida por muchos componentes de los alimentos, incluyendo harina de soja, soja, café expreso, nueces, calcio, hierro y fibra dietética. Por lo tanto, la levotiroxina debe tomarse por la mañana en ayunas al menos 30 minutos antes de la comida o por la noche 3 a 4 horas después de la última comida.
El sulfato ferroso funciona mejor en ayunas; sin embargo, se puede dar con alimentos en general para reducir el malestar gastrointestinal y específicamente con alimentos que contienen vitamina C para aumentar la absorción. Drogas como el cannabidiol y la ziprasidona se absorben mejor cuando se administran con alimentos ricos en grasas porque estos alimentos proporcionan un entorno lipofílico que mejora su solubilización.5
Para prevenir la hipotensión ortostática, el carvedilol debe administrarse con los alimentos. Nitrofurantoína, antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, cloruro de potasio y metformina se administran mejor con alimentos para prevenir molestias gastrointestinales. La tamsulosina debe tomarse 30 minutos después de las comidas para garantizar que no se absorba demasiado rápido porque los alimentos pueden aumentar su absorción.
Las soluciones orales y las cápsulas de ciclosporina deben administrarse en un horario constante en relación con las comidas y la hora del día para evitar concentraciones fluctuantes del fármaco. Los alimentos pueden aumentar los niveles de carbamazepina y posteriormente causar una mayor toxicidad. Los niveles de carbamazepina y su toxicidad deben controlarse con instrucciones para mantener una dieta consistente.5
Conocer el momento óptimo para administrar una medicación en relación con la alimentación es vital para lograr la eficacia del fármaco sin eventos adversos no deseados como toxicidad. Al dar de alta desde un entorno de hospitalización o en el ámbito ambulatorio, se debe asesorar a los pacientes/cuidadores sobre el momento adecuado de medicación en relación con la alimentación. También deben escribirse instrucciones precisas en los resúmenes de prescripción y alta.
> Nutrición enteral
La nutrición enteral puede causar tanto interacciones farmacocinéticas como farmacodinámicas.
Los pacientes que reciben nutrición enteral continua necesitan una cuidadosa consideración cuando se inician medicamentos como tetraciclinas, antihistamínicos, fluoroquinolonas, fenitoína, levotiroxina y carbamazepina. Para medicamentos como las tetraciclinas y los antihistamínicos, que se toman mejor con el estómago vacío, se recomienda que la nutrición enteral se suspenda durante 1 hora antes o 2 horas después de la administración del fármaco para prevenir la disminución de la absorción.
La fenitoína se une a los componentes proteicos de la nutrición enteral y sus concentraciones se reducen notablemente, lo que resulta en un aumento de la frecuencia de las convulsiones.
Las recomendaciones para esta interacción alimentos-fármaco incluyen suspender la nutrición enteral 2 horas antes y después de la administración de fenitoína. Algunos médicos también han modificado el esquema de dosificación de fenitoína a dos veces al día. Con este método, la nutrición enteral se suspende durante 1 hora antes y después de la dosis, permitiendo solo 4 horas de nutrición interrumpida por día.
La biodisponibilidad de levotiroxina y los niveles séricos de hormonas tiroideas pueden reducirse cuando se administra la levotiroxina durante la nutrición enteral. Los pacientes deben ser monitoreados para detectar signos y síntomas de hipotiroidismo. Los médicos deben considerar un aumento de la dosis si este medicamento se toma con alimentos por sonda enteral. La levotiroxina no debe administrarse dentro de las 4 horas de la ingesta de productos que contienen calcio o hierro.15
Los productos de nutrición enteral tienen el potencial de causar interacciones con la warfarina y la vitamina K porque el contenido de vitamina K en estos productos varía de 0 a 125 µg/1.000 kcal. Para mantener una anticoagulación adecuada, los productos de nutrición enteral y las tasas de alimentación por sonda deben supervisarse de cerca. Cualquier variación en la prescripción del soporte de nutrición enteral puede justificar cambios en las dosis de warfarina.16
De acuerdo con las guías de la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral, debe utilizarse un protocolo de lavado para evitar las interacciones fórmula-medicamento y para prevenir obstrucciones.17 Las estrategias como comprimir la alimentación por sonda y la administración nocturna también pueden ayudar a reducir el potencial para las interacciones fórmula-fármaco. Cuando se suspende la alimentación por sonda, es imperativo hacerlo durante un breve período de tiempo para garantizar que el estado nutricional del paciente no se vea afectado.16,18
Seguimiento
En cada consulta, es importante que todos los miembros del equipo de atención médica pregunten sobre la dieta y la medicación actual del paciente. Si es aplicable, el monitoreo de drogas terapéuticas debe usarse para monitorear la eficacia o toxicidad. Deben controlarse los resultados clínicos de los medicamentos sin ensayos estandarizados para medición de sus concentraciones plasmáticas.16
Los médicos pueden colaborar con los farmacéuticos para programar adecuadamente la administración de medicamentos y prevenir interacciones con los alimentos. El asesoramiento del paciente y la colaboración entre los equipos de atención de la salud (enfermeras, médicos, farmacéuticos y dietistas) pueden ayudar a evitar interacciones entre alimentos y medicamentos. Como resultado, puede optimizarse la terapéutica evitando los efectos adversos.
Existen muchos recursos sobre dietas especiales en bases de datos en línea como Lexicomp y Micromedex. Estos recursos pueden ser una gran herramienta para dar a las familias durante la consejería. Otras herramientas como calendarios de administración de medicamentos impresos o aplicaciones para teléfonos inteligentes también pueden ayudar a las familias a recordar los tiempos de administración y evitar la interacción entre alimentos y medicamentos.
Juntos, los equipos de atención médica pueden garantizar la educación adecuada del paciente y la familia sobre los tipos de interacciones entre alimentos y medicamentos, el momento de la administración de medicamentos y alimentos, y la evitación de ciertos alimentos (si es necesario), esforzándose por la seguridad del paciente y previniendo eventos adversos.
Comentario
La interacción alimento-fármaco resulta de una relación física, fisiológica o química que ocurre entre un fármaco y un producto consumido como alimento o nutriente. Esta interacción puede afectar la farmacoterapia de muchas maneras; por lo tanto, el conocimiento sobre estas interacciones y el asesoramiento son sumamente importantes.
Realizar una historia clínica detallada sobre antecedentes, medicaciones actuales y dieta general del paciente, conocer las posibles interacciones alimentos-fármacos y brindar información detallada y oportuna sobre la forma y momento de administración de los medicamentos en relación a las comidas permitirá una mayor eficacia terapéutica mientras se disminuye la probabilidad de efectos adversos relacionados con estas interacciones.
Resumen, traducción y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
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