El objetivo de este artículo es describir un enfoque para la evaluación y el tratamiento de las presentaciones comunes del dolor agudo de la columna cervical.
por Scott Masters AJGP Vol 52 Nº 11 Nov 2023.
El dolor agudo de la columna cervical (DACC) es una enfermedad común que se presenta a los médicos de atención primaria. En Australia representa al 0,5% de los motivos de consulta en la práctica general y es la quinta presentación musculoesquelética más común en la práctica general. La primera presentación del DACC es una oportunidad para organizar un programa de manejo activo y minimizar su posible persistencia.
El dolor agudo se clasifica como dolor que ha durado menos de 3 meses.
El dolor de la columna cervical se percibe como surgido desde cualquier lugar de la región delimitada por arriba por la línea superior de la nuca, por debajo por una línea transversal imaginaria que va desde la punta de la primera apófisis espinosa torácica y hacia los lados por los planos sagitales tangenciales a los bordes del cuello. El dolor se puede subdividir en nociceptivo, nociceptivo referido, nociplástico y neuropático.
| Clasificación del dolor de la International Association for the Study of Pain | ||
| Tipo de dolor | Definición | Características |
| Nociceptivo | Dolor que surge de una situación real o amenaza de daño al tejido no neural y se debe a la activación de los nociceptores | Profundo, sordo, difuso, dolorido Puede estar agudo con el movimiento |
| Nociceptivo referido | Dolor que se siente en un lugar alejado de la fuente real de la nocicepción. Este tipo de dolor ocurre cuando los nociceptores son estimulados en un sitio específico y el cerebro interpreta que el dolor proviene de un área diferente debido a la convergencia de vías neuronales. | Como anteriormente |
| Neuroplástico | Dolor que surge de una nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular real o amenazado que cause la activación de nociceptores periféricos o evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial causante del dolor. | De naturaleza regional con signos de hiperalgesia o alodinia |
| Neuropático | Dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensitivo | Punzante, disparador, ardiente, espontáneo. La afectación del sistema nervioso somatosensitivo debe ser compatible con el territorio de inervación de la estructura nerviosa afectada |
El dolor nociceptivo cervical, el dolor radicular cervical y la radiculopatía son entidades separadas, con causas y tratamientos diferentes.
Es importante comprender que el dolor es la suma de entradas al cerebro asociadas con la nocicepción, las funciones endocrinológicas e inmunológicas y las experiencias pasadas de dolor y trauma en el contexto sociocultural en el que reside el paciente.
El cerebro “decide” si la producción de dolor se convertirá en una experiencia consciente dependiendo de todas estas influencias. Esto implica que cualquier manejo del dolor requiere la evaluación de todas estas áreas.
| Fuentes nociceptivas |
Las posibles fuentes de nocicepción en la columna cervical son:
• Articulaciones facetarias
• Discos intervertebrales
• Duramadre cervical
• Ligamentos
• Músculos, tendones, entesis
• Arteria vertebral.
La mayoría de los estudios clínicos se han centrado en las articulaciones facetarias y los discos, y también se han realizado algunos estudios en los ligamentos interespinosos y músculos paracervicales. La ubicación del dolor del cuello puede ser utilizada para evaluar el probable origen nociceptivo segmentario.
El dolor en la mitad superior del cuello suele provenir de los segmentos cervicales superiores (más frecuentemente C2 a c3) y el dolor en la mitad inferior del cuello suele provenir de los segmentos cervicales inferiores (más frecuentemente C5 a c6). Es posible que se pueda determinar la ubicación segmentaria aproximada si existe un patrón localizado de radiación del dolor. El uso de mapas de dolor cervical ayuda a identificar el origen segmentario aproximado, pero no necesariamente la estructura, porque los discos, los ligamentos facetarios y los músculos tienen patrones de dolor similares.
| Historia |
Los 3 pasos importantes de la historia son:
• Evaluar las señales de alerta
• Registrar la historia del dolor
• Evaluar las banderas amarillas.
El dolor de la columna cervical puede ser la señal de una enfermedad grave que pone en peligro la vida
| Signos de alarma | |
| Signos de alarma | Patología posible |
| Trauma (por ej., caída, AVA, accidente de buceo) Traumatismo mínimo en pacientes osteoporóticos, uso de corticosteroides. | Fractura/dislocación, rotura de ligamentos que conduce a inestabilidad |
| Síntomas constitucionales (por ej., fiebre, pérdida de peso, anorexia, meningismo) Historia de cáncer, inmunosupresión, uso de drogas intravenosas, cirugía o instrumentación reciente. Artritis reumatoidea, síndrome de Down | Tumor metastásico, tumor de médula espinal, osteomielitis, absceso epidural, discitis, meningitis |
| Artritis reumatoidea, síndrome de Down | Inestabilidad atlanto-axial |
| Sensación de desgarro y desgarro del cuello | Disección vascular (por ej., carótida, vertebral) |
| Dolor de pecho simultáneo, dificultad respiratoria, diaforesis | Cardiopatía isquémica |
| Dolor inflamatorio que empeora/persiste, elevación de VES/PCR | Artritis reumatoidea, espondiloartritis seronegativa, polimialgia reumática |
| Tortícolis | Distorsión cervical |
| AVA: accidente vehículo automotor. PCR: proteína c reactiva. VES: velocidad de eritrosedimentación | |
En cada consulta se debe analizar la probabilidad de que esté presente una condición de alerta, junto con las investigaciones apropiadas necesarias para aclarar un posible diagnóstico.
Registrar la historia del dolor implica explorar los diferentes aspectos del dolor, en particular:
• Naturaleza: el dolor neuropático (incluido el dolor radicular) requerirá un abordaje diferente del dolor nociceptivo
• Inicio: ¿Hubo algún trauma involucrado? Si el inicio fue repentino y espontáneo es apropiada una búsqueda más estrecha de condiciones de alerta
• Gravedad: si el dolor es intenso e incesante se debe sospechar una condición grave
• Factores precipitantes/agravantes: su identificación es importante para el manejo futuro. La aprensión extrema por los movimientos del cuello hacer sospechar una inestabilidad atlanto-axial, otra inestabilidad o fractura. El dolor después de la manipulación justifica considerar una causa vascular.
• Factores de alivio: preguntar sobre tratamientos previos, medicación y respuesta. Si no hay factores de alivio y el dolor es constante e interfiere con el sueño, es necesario revisar las condiciones de alerta. En cualquier evaluación del dolor es primordial evaluar las señales de alerta. Las banderas amarillas son un factor importante de cronicidad y, si no se abordan, disminuirán la posibilidad de una recuperación completa. Los determinantes de cronicidad que se pueden modificar incluyen la ansiedad y la depresión, el estrés laboral y la baja satisfacción laboral. Otros factores asociados con mayor riesgo de cronicidad incluyen los niveles iniciales de dolor/discapacidad, sexo femenino y edad avanzada.
Para evaluar la depresión en atención primaria se ha validado una evaluación de 2 preguntas que se pueden incorporar a la evaluación temprana de los pacientes con dolor de cuello.
| Examen |
Una parte esencial de la evaluación es el examen preciso, especialmente para confirmar si la fuente nociceptiva probable es la columna cervical. La reproducción del dolor específico durante el examen de la columna cervical ayuda a confirmar que el origen es la columna, pero no necesariamente ayuda al diagnóstico anatomopatológico.
La inspección del cuello implica buscar tortícolis, atrofia muscular, bultos, cicatrices, lesiones cutáneas y cambios de color. Se puede evaluar el movimiento del cuello, tanto activo como pasivo. La flexión cervical superior se puede evaluar haciendo asentir con la cabeza. La rotación cervical superior (en gran medida C1/C2) se evalúa manteniendo la posición de flexión anterior y girando hacia la derecha e izquierda. Se debe evaluar la flexión/extensión general, la rotación y la flexión lateral, y si alivia o exacerba el dolor cervical.
| Dolor nociceptivo referido |
Es el dolor que se siente en un lugar alejado del origen real de la nocicepción. Este tipo de dolor ocurre cuando los nociceptores son estimulados en un sitio específico y el cerebro interpreta que el dolor proviene de un área diferente debido a la convergencia de vías neuronales.
La palpación se puede realizar en decúbito prono, supino o sentado. Los sitios son:
• C2, la primera apófisis espinosa palpable debajo del occipucio
• C7, la apófisis espinosa más prominente.
Se pueden palpar las articulaciones facetarias en la región paracervical aproximadamente a un pulgar de la línea media. Durante la palpación se busca:
• Sensación dolorosa
• Bandas tensas dolorosas/nudos o puntos gatillo musculares (por ej., trapecio superior, esternocleidomastoideo, escaleno y paraespinal). La presencia de bandas/nudos dolorosos podría indicar la utilidad de las técnicas de masaje o con agujas:
• Fricción cutánea, temperatura y sensibilidad (pueden ocurrir cambios con sensibilización espinal y disfunción autonómica).
• Disfunción segmentaria, que implica mayor habilidad palpatoria para identificar segmentos vertebrales irritables/rígidos (por ej., disfunción segmentaria C5/6) y se utiliza para identificar la necesidad de técnicas de terapia manual apropiadas. Si es necesario, se pueden usar pruebas especiales para provocar síntomas. La prueba del cuadrante implica una ligera extensión, rotación y flexión lateral hacia el lado doloroso. Si esto reproduce el dolor de cuello, entonces la fuente probable de nocicepción es la columna cervical. Si causa un dolor punzante en el brazo, entonces es más probable que el dolor sea radicular (una forma de dolor neuropático debido a una raíz nerviosa irritada). Si hay dudas sobre la existencia de radiculopatía, mielopatía o un trastorno del sistema nervioso central se debe realizar un examen neurológico.
| Investigaciones |
La decisión de hacer estudios a un paciente con DACC está determinada por la presencia de señales de alarma.
Se pueden hacer análisis de sangre (hemograma completo con recuento leucocitario, sedimentación y proteína C reactiva) para aclarar las dudas sobre la polimialgia reumática o un brote de artritis inflamatoria, osteomielitis u otras infecciones. La columna cervical aislada es una presentación rara de la artritis inflamatoria.
| Diagnóstico |
En general, si el paciente con DACC no presenta señales de alarma, no es necesario hacer un diagnóstico anatomopatológico. Sin embargo, los pacientes todavía pueden necesitar comprender qué es lo que está causando su dolor. En ausencia de señales de alerta o trauma, una buena etiqueta descriptiva es la de disfunción somática aguda de la columna cervical. La disfunción se define como el deterioro o la alteración funcional de componentes relacionados del sistema somático (estructura corporal): estructuras esquelética, artrodial y miofascial así como los elementos vasculares, linfáticos y neurales relacionados.
La cefalea cervicogénica se define como un dolor que se percibe en la cabeza pero que, en realidad, surge de la columna cervical y es una forma de dolor cervical referido. Las características del examen de la cefalea cervicogénica son:
• C1/C2: prueba de rotación y flexión de la cabeza reducida
• C2/C3 y C3/C4: extensión cervical reducida simultánea, restricción segmentaria más dolor y flexión craneocervical reducida.
Si se considera la ablación por radiofrecuencia, el diagnóstico puede ser confirmado mediate el bloqueo del tercer nervio occipital. En las personas con traumatismo de cabeza y cuello reciente se debe descartar el trastorno asociado al latigazo cervical. El Grupo de Trabajo de Quebec sobre Trastornos Asociados al Latigazo Cervical lo clasifica según la gravedad de los síntomas y signos:
• Grado 0: el paciente no se queja de dolor de cuello ni presenta signos físicos
• Grado I: únicamente se queja de dolor, rigidez o sensibilidad en el cuello; sin signos físicos
• Grado II: molestias en el cuello y signos musculoesqueléticos (disminución del rango de movimiento, sensibilidad puntual)
• Grado III: molestias en el cuello, signos musculoesqueléticos y signos neurológicos (hipo o hiperreflexia tendinosa profunda, debilidad muscular y déficit sensitivo)
• Grado IV: dolor de cuello y fractura o dislocación. Para los pacientes con enfermedad por latigazo cervical, las articulaciones cigapofisarias C2/C3 y C5/C6 son, con diferencias, las fuentes nociceptivas detectables más seguras. Es común hacer el diagnóstico de esguince cervical pero carece de significado médico. La descripción más útil es la de disfunción somática. Otro término de uso común es “dolor de cuello idiopático”, que significa dolor de cuello atraumático no causado por una afección identificable.
El síndrome de dolor miofascial es una causa común de dolor de cuello pero es algo controvertido debido a problemas de confiabilidad y validez del diagnóstico. Las características distintivas de este síndrome son:
• Palpación de una banda tensa.
• Identificación de un nódulo exquisitamente doloroso (punto gatillo miofascial) en la banda tensa.
• Reproducción del dolor con la presión sostenida.
| Pronóstico |
En condiciones traumáticas agudas, los médicos pueden esperar que los individuos sigan una de las siguientes trayectorias probables: problemas leves con recuperación rápida (aproximadamente el 45% de los individuos, según el resultado); problemas moderados con cierta recuperación pero incompleta (aproximadamente el 40% de los individuos) y, problemas graves sin recuperación (aproximadamente el 15% de los individuos).
Independientemente del resultado, la recuperación parece ocurrir más rápidamente en las primeras 6 a 12 semanas después de la lesión, con una desaceleración considerable después de ese tiempo y poca recuperación después de los 12 meses.
Para el dolor cervical agudo no traumático (idiopático) hay menos evidencia pero después de las 6 a 12 semanas a partir del inicio de los síntomas se puede observar una recuperación aún más lenta.
| Manejo |
La base de la evidencia para el tratamiento del dolor de cuello crónico es amplia en comparación con la del dolor de cuello agudo. Sin embargo, existen principios a seguir en el tratamiento del dolor agudo de cuello que cuentan con un amplio consenso y tienen un riesgo de daño bajo:
• Educación y seguridad: es el paso más importante. Combinado con una evaluación clínica precisa puede contribuir mucho a aliviar las preocupaciones del paciente lo que le permite regresar de manera segura a sus actividades normales lo antes posible. Se debe aconsejar reducir al mínimo el uso de un cuello ortopédico. Informar que probablemente la recuperación se produzca en los 1-2 meses siguientes.
• Terapia manual y prescripción de ejercicios: para los pacientes con restricción del movimiento en el examen, se debe considerar la terapia manual en la columna cervical y torácica superior. En la fase subaguda (6 a 12 semanas), la terapia manual podría ser menos efectiva. En esta fase, los ejercicios dirigidos a la resistencia cervical y escapulotorácica se vuelven más importantes.
• Analgésicos: pueden utilizarse, aunque su eficacia es variable y limitada. El consejo estándar para el uso de analgésicos para el dolor musculoesquelético debe ser vigilado. En la práctica, esto implica usar el medicamento de menor riesgo, en la dosis efectiva más baja durante el menor lapso necesario para ayudar a la recuperación.
• Intervenciones psicológicas: se pueden considerar para pacientes angustiados, generalmente en la fase subaguda.
• Reincorporación laboral y a las actividades habituales: se debe fomentar esto tan pronto como sea factible y seguro.
También se podrían considerar las inyecciones focales, aunque la evidencia de su efectividad es limitada. Las inyecciones en los puntos gatillo parecen ser mejor toleradas y más eficaces que la punción seca. En general, estas inyecciones se realizan con una aguja de calibre 25 y xilocaína al 0,5-1%. La aguja se inserta en el punto gatillo y debería provocar una respuesta de contracción. Luego se inyecta una pequeña cantidad de xilocaína (0,1 ml) alrededor del área.
Las técnicas particulares utilizadas para la terapia manual y la prescripción de ejercicios son las principales medidas terapéuticas y no se han comprobado diferencias en su eficacia. Las respuestas parecen ser muy individuales y deben adaptarse a las características específicas de la presentación del paciente.
| Conclusión |
Los pacientes con dolor agudo de la columna cervical a menudo consultan en atención primaria. En la mayoría de los pacientes, una evaluación clínica adecuada conducirá a un manejo seguro y eficaz. Para los pacientes que se recuperan lentamente es apropiada la atención multidisciplinaria. Los pacientes con dolor persistente a pesar de la atención adecuada requieren una evaluación clínica adicional y la derivación a un especialista.
| Puntos clave |
| • El dolor agudo de la columna cervical es la quinta presentación musculoesquelética más común en la práctica médica australiana. • La evidencia base para el dolor de la columna cervical gira en gran medida en torno al dolor crónico. Sin embargo, la intervención temprana del dolor agudo siguiendo los principios generales puede minimizar la cronicidad. • Descartar las señales de alerta y abordar las señales de alerta tempranamente. • Explicar al paciente el diagnóstico y el buen pronóstico sobre la base del manejo de la actividad. • Seguir el progreso del paciente e implementar un manejo interdisciplinario en las primeras 4 a 6 semanas |
Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
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