La ApoB se consolida como una herramienta para optimizar la estratificación del riesgo, especialmente cuando los niveles de C-LDL son “normales”, pero el riesgo del paciente es alto.
por SAC, SAL, FAC, FASEN y FBA | Fuente: Revista Argentina de Cardiología. Septiembre 2025 Vol. 93 Supl. 12 Documento de posición Intersocietario sobre apolipoproteína B
Este documento de posición intersocietario, elaborado por destacadas sociedades científicas argentinas (Sociedad Argentina de Cardiología, Sociedad Argentina de Lípidos, Federación Argentina de Cardiología, Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología, y Fundación Bioquímica Argentina), aborda de manera integral la apolipoproteína B (ApoB), su fisiología, métodos de cuantificación, relación con el riesgo cardiovascular, utilidad diagnóstica, metas terapéuticas y el impacto de los fármacos hipolipemiantes en sus niveles.
La ApoB es el componente proteico principal y no intercambiable de todas las partículas lipoproteicas aterogénicas. Esto la convierte en un indicador directo y preciso del número total de partículas aterogénicas circulantes en la sangre, ya que cada una de estas partículas contiene una única molécula de ApoB.
Se distinguen dos isoformas:
- ApoB-100: sintetizada en el hígado, determinante principal de las LDL.
- ApoB-48: sintetizada en el intestino delgado, presente en quilomicrones y sus remanentes.
| Medición |
La medición de ApoB es un marcador preciso, no afectado por variaciones fisiopatológicas, a diferencia de otros parámetros lipídicos como C-LDL o C-HDL, cuya estandarización es más compleja.
Los métodos clínicos son completamente automatizables y cumplen con los estándares de la OMS y la IFCC. La IFCC está evaluando la cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS) como método de referencia definitivo, lo que permitiría una verdadera estandarización.
La ApoB total (ApoB100+ApoB48) se puede medir sin ayuno en la mayoría de los casos, excepto cuando los triglicéridos superan los 400 mg/dl, debido al aporte mínimo de ApoB-48 postprandial.
| Riesgo cardiovascular |
Un metaanálisis de 233 455 pacientes mostró que la ApoB es un mejor predictor del riesgo cardiovascular que el C-LDL y el C-noHDL, con una razón de riesgo relativa para ApoB de 1,43 (IC 95 %: 1,35–1,51), frente a 1,25 para C-LDL y 1,34 para C-noHDL.
Estudios de aleatorización mendeliana evidencian que variantes genéticas asociadas a ApoB elevada incrementan casi el doble el riesgo de enfermedad cardiovascular.
En casos de discordancia entre C-LDL y ApoB, esta última se correlaciona de manera más precisa con el riesgo cardiovascular.
La evidencia de ensayos clínicos es coherente en demostrar que la reducción de ApoB se asocia con una disminución significativa del riesgo de eventos cardiovasculares futuros, independientemente del fármaco utilizado.
Múltiples ensayos con estatinas han demostrado que el valor intratratamiento de ApoB es un predictor independiente de eventos cardiovasculares mayores. Estudios como IMPROVE-IT, FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES han reportado que los niveles de ApoB alcanzados durante el tratamiento fueron los mejores predictores de infarto de miocardio y se asociaron con una reducción de eventos cardiovasculares combinados.
Un metanálisis de 29 estudios clínicos concluyó que la reducción de ApoB per se se asocia con una disminución significativa del riesgo de eventos cardiovasculares.
Existe una buena correlación entre ApoB, C-LDL y C-noHDL (valores de “r” entre 0,80 y 0,96). Sin embargo, hay una concordancia moderada y una amplia variabilidad en la concentración de ApoB para un valor dado de C-noHDL o C-LDL. La discordancia surge porque la ApoB refleja el número de partículas aterogénicas, mientras que C-LDL y C-noHDL cuantifican la masa de colesterol.
En situaciones como hipertrigliceridemia, obesidad y resistencia a la insulina, puede haber un mayor número de partículas de LDL (ApoB elevada) con un contenido reducido de colesterol (C-LDL menor), lo que subestima el riesgo. Cuando hay discordancia, la ApoB se considera el predictor más fiable del riesgo cardiovascular, según el Consenso de Expertos de la National Lipid Association (NLA).
| Utilidad diagnóstica |
La ApoB es un biomarcador excelente para optimizar la estratificación del riesgo cardiovascular, especialmente en:
- Pacientes con niveles “normales” o “controlados” de C-LDL pero alto riesgo cardiovascular, donde una ApoB elevada puede indicar un mayor riesgo residual aterogénico.
- Pacientes con hipertrigliceridemia, diabetes, obesidad abdominal, resistencia a la insulina o síndrome metabólico, condiciones que favorecen la presencia de partículas de LDL pequeñas y densas, donde la estimación del C-LDL por fórmula no es precisa y la ApoB proporciona información adicional valiosa.
- Diferenciación entre hipertrigliceridemia familiar (ApoB normal) e hiperlipemia familiar combinada (ApoB elevada).
| ¿Se debe tratar la ApoB elevada? |
Diversas terapias son eficaces en la reducción de ApoB, contribuyendo a la disminución del riesgo cardiovascular:
- Estatinas de alta intensidad: Reducen ApoB entre 30 % y 50 %.
- Ezetimibe (asociado a estatinas): Reducción adicional de ~20 %.
- Inhibidores de PCSK9 (alirocumab, evolocumab): Reducciones de 45 % a 55 %.
- Inclisiran (siRNA): Reducciones sostenidas de ~43 %.
- Ácido bempedoico: Reduce ApoB entre 14 % y 19 %.
- Evinacumab: Reducción promedio del 40,8 % en pacientes con HFHo.
- Lomitapida: Reducciones entre 29 % y 56 %.
- Obicetrapib: Reduce ApoB en un 26,5 %.
Guías Canadienses (CCS, desde 2012) y Europeas (ESC/EAS, desde 2016)
Recomiendan la medición de ApoB en pacientes con hipertrigliceridemia.
Guía AHA/ACC (2018)
Indicación relativa para la medición de ApoB en personas con triglicéridos ≥ 200 mg/dl, considerando ApoB > 130 mg/dl como factor potenciador de riesgo.
Guías ESC/EAS (2019)
Recomiendan la ApoB como alternativa, y posiblemente preferida, al C-LDL y C-noHDL en personas con triglicéridos elevados, diabetes, obesidad, síndrome metabólico o C-LDL muy bajo. Establecen objetivos lipídicos secundarios para ApoB:
- <65 mg/dl para muy alto riesgo.
- <80 mg/dl para alto riesgo.
- <100 mg/dl para riesgo moderadamente alto.
Guía AACE/ACE (2020)
Destaca el valor de ApoB en la evaluación de la ateroenicidad y la eficacia del tratamiento, ya que los niveles de ApoB pueden permanecer elevados incluso al alcanzar las metas de C-LDL.
Guía CCS (2021)
Sugiere un umbral de ApoB ≥ 70 mg/dl para intensificar el tratamiento en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida.
NLA (2024)
Respalda la medición de ApoB y sugiere umbrales de 60, 70 y 90 mg/dl para pacientes de muy alto, alto e intermedio riesgo cardiovascular, respectivamente, en concordancia con los umbrales de C-LDL y C-noHDL.
Estudio Argentino (2010)
Reportó que el percentil 20 de ApoB en una población sana fue de 72 mg/dl y el percentil 10 fue menor a 60 mg/dl, valores coherentes con las metas para alto y muy alto riesgo.
| Hipobetalipoproteinemia (FHBL) |
Es una condición caracterizada por una concentración plasmática reducida de C-LDL y ApoB (por debajo del quinto percentil). La forma monogénica heterocigota (HeFHBL1) es relativamente común (1:3000) y generalmente asintomática, con niveles de ApoB y C-LDL aproximadamente un tercio de lo normal, pero con riesgo de esteatosis hepática (5-10 % desarrollan una forma grave).
La forma homocigota (HoFHBL1) es rara (menos de 1:1 000 000) y causa complicaciones graves similares a la abetalipoproteinemia (ABL), como trastornos neuromusculares, oftalmológicos, gastrointestinales, y hematológicos.
Se diagnostica por mutaciones genéticas, niveles extremadamente bajos de C-LDL y ApoB (<15 mg/dl) y síntomas clínicos. No hay tratamiento específico, pero se enfoca en suplementación con vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales. Estos síndromes de colesterol bajo se asocian con un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, inspirando nuevas estrategias terapéuticas, como el mipomersen y el lomitapide.
| La ApoB se ha establecido como un marcador lipídico fundamental en el manejo del paciente dislipidémico. Ofrece información diagnóstica y pronóstica de gran valor clínico al reflejar directamente la cantidad de partículas aterogénicas circulantes. Su capacidad predictiva supera a la del C-LDL y C-noHDL, especialmente en situaciones de discordancia o en pacientes con factores de riesgo metabólicos. La incorporación rutinaria de la medición de ApoB en la evaluación del riesgo cardiovascular optimizará la estratificación y el abordaje terapéutico, contribuyendo a una reducción más efectiva de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Se espera que la ApoB se consolide como un objetivo terapéutico emergente y central. |
Fuente: https://www.intramed.net/content/cuando-y-por-que-medir-la-apolipoproteina-b-en-la-practica