Disponemos de actualizaciones en esta patología gracias a la mejora de los estudios diagnósticos y las técnicas quirúrgicas conservadoras, los nuevos esquemas antibióticos y el abordaje integral multidisciplinario.
por Castellino LM, Crisologo PA, Chhabra A, Öz O. | Fuente: Infect Dis Clin North Am. 2025 Sep;39(3):465-482. Diabetic Foot Infections
| Introducción |
Las infecciones del pie diabético (IPD) son la causa más frecuente de hospitalización relacionada con la diabetes y una de las causas más comunes de amputación de extremidades inferiores en la población general. La incidencia de úlceras del pie a lo largo de la vida entre las personas con diabetes se sitúa entre 19 % y 34 %.
Los pacientes con diabetes son propensos a desarrollar ulceración debido a una combinación de factores, como el estrés repetitivo, en particular sobre prominencias óseas, la deformidad del pie, la neuropatía periférica y la enfermedad arterial periférica. La mayoría de los pacientes desarrollan una herida o ulceración superficial que progresa a celulitis, absceso, fascitis, infección articular u osteomielitis (OM), con o sin infección sistémica.
No todas las UPD están infectadas, y el diagnóstico de IPD suele realizarse clínicamente, en base a signos de inflamación como hinchazón, eritema, dolor a la palpación, calor y purulencia, así como en la presencia de síntomas sistémicos como fiebre, taquicardia y leucocitosis.
Existen varios sistemas de clasificación para definir la gravedad de la IPD. Los pacientes con IPD también deben ser evaluados para detectar factores de riesgo predisponentes, como enfermedad vascular periférica (EVP), diabetes mal controlada, úlceras por presión, tiña del pie, maceración y linfedema. Además, es importante definir la presencia de una infección ósea subyacente u osteomielitis del pie diabético (OPD), ya que esto tiene implicaciones tanto para el tratamiento médico como quirúrgico.
| Evaluación |
> Microbiología
Las IPD suelen ser polimicrobianas y la gran mayoría contienen organismos gram positivos, en particular Staphylococcus aureus y estreptococos. Estudios modernos reportan un aumento de los organismos gram negativos que oscila entre el 30 % y el 62 %.
La presencia de anaerobios en las IPD varía desde el 7,7 % hasta el 83,8 % utilizando métodos moleculares más nuevos, y generalmente se asocia con isquemia, necrosis, lesiones más profundas, fiebre, mal olor y ulceración de larga duración.
> Osteomielitis
La OPD es una complicación muy temida y se desarrolla en el 20 % al 50 % de los pacientes con UPD. Se debe sospechar OM en un paciente con ulceración presente durante muchas semanas a pesar del cuidado y la descarga adecuados de la herida, úlceras anchas, profundas, ubicadas sobre prominencias óseas, con hueso visible o presencia de un dedo hinchado en salchicha.
La OPD generalmente se diagnostica por una combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio y de imagen. Las directrices del Grupo Internacional de Trabajo sobre Pie Diabético (IWGDF, por sus siglas en inglés) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, por sus siglas en inglés) sugieren comenzar con una combinación de prueba de sonda ósea, radiografías simples y velocidad de sedimentación globular (VSG) o proteína C reactiva (PCR), todas ellas ampliamente disponibles y económicas.
> Imagenología
La radiografía simple es la primera opción en personas con diabetes y sospecha de infecciones pédicas. La evidencia clara de erosión ósea puede no aparecer hasta 10 a 14 días después del inicio de la infección.
La tomografía computarizada (TC) ofrece la ventaja de reconstrucciones tridimensionales y multiplanares, se puede realizar con relativa rapidez y, cuando se obtiene con contraste, puede delinear cambios óseos, hallazgos en tejidos blandos, extensión de la infección, afectación multicompartimental, abscesos y presencia de aire asociado con fascitis necrosante. La TC de energía dual (TCED) y la TC de conteo de fotones son nuevos avances que permiten crear mapas tridimensionales de la médula ósea sin corteza ósea, mostrando el edema medular observado en la OPD y las artropatías inflamatorias. Además, la capacidad de reducir los artefactos metálicos la convierte en una alternativa atractiva en pacientes con contraindicaciones para la resonancia magnética (RM).
Además de la radiografía, la RM es la modalidad de imagen más recomendada ante la sospecha de IPD. La alteración de la intensidad de señal de la médula ósea ponderada en T1 (T1W) baja confluente en una distribución medular ha informado características tan altas como 95 % de sensibilidad para la predicción de OM, 91 % de especificidad y 98 % de valor predictivo negativo para excluir OM. Sin embargo, su calidad puede verse afectada por la presencia de metal local o puede no ser posible debido a dispositivos inseguros para RM in situ.
Las imágenes de medicina nuclear para la sospecha de IPD incluyen gammagrafía ósea, gammagrafía con leucocitos radiomarcados, gammagrafía con leucocitos radiomarcados e isótopos duales (99mTc), imágenes de médula ósea (azufre coloidal 111In), e imágenes PET con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET).
La gammagrafía ósea trifásica es sensible para identificar infecciones, pero presenta baja especificidad. La FDG-PET se basa en la mayor utilización de glucosa por parte de las células inflamatorias en el foco de infección. La mayor resolución de la PET produce imágenes de alta calidad. Sin embargo, su aplicación en las complicaciones del pie diabético se ve afectada por la acumulación de FDG en la inflamación estéril y la falta de criterios de interpretación uniformes.
Métodos de imagen anatómica. (A) Radiografía de osteomielitis que afecta al dedo gordo del pie con una lesión osteolítica en la falange distal. (B) Imágenes de TC que muestran edema de tejidos blandos y destrucción cortical en la superficie inferior del calcáneo. (C) Edema de médula ósea en el calcáneo en DECT. (D) Imagen T1W mostrando hipointensidad (flecha) del edema de médula ósea en un hueso metatarsiano, consistente con osteomielitis.
| Tratamiento |
> Terapia antimicrobiana
Para infecciones leves, sin OM subyacente, la terapia antibiótica empírica está dirigida a microorganismos gram positivos, en particular estreptococos beta-hemolíticos y Staphylococcus aureus, incluido el S. aureus resistente a la meticilina (SAMR).
Para infecciones moderadas a graves, se recomienda ampliar la cobertura para incluir bacterias gram negativas y anaerobias. Las recomendaciones típicas incluyen antibióticos beta lactámicos con o sin inhibidores de beta-lactamasas, cefalosporinas, carbapenémicos y metronidazol para la cobertura anaeróbica en combinación con otros antibióticos, clindamicina, linezolida, tetraciclina, trimetoprima-sulfametoxazol, daptomicina, fluoroquinolonas o vancomicina, aunque el antibiograma local debe orientar los regímenes empíricos.
La cobertura empírica para Pseudomonas spp. solo debe considerarse en casos con maceración, exposición al agua, exposición previa a antibióticos o aislamiento del germen en cultivos.
Muchos regímenes antibióticos empíricos cubren la mayoría de los anaerobios, aunque la gravedad de la infección a menudo justifica el desbridamiento quirúrgico, que podría ser suficiente para alterar el entorno anaeróbico.
La duración del tratamiento suele basarse en la extensión de la infección. La OM se trata típicamente durante 6 semanas.
> Abordaje quirúrgico y consideraciones
El tratamiento quirúrgico de las IPD puede ser una necesidad para preservar la funcionalidad de una extremidad. Con frecuencia, se requiere una intervención quirúrgica urgente dentro de las primeras 24 a 48 horas para controlar el foco infeccioso en infecciones graves del pie. Específicamente, el hallazgo de enfisema de tejidos debería aumentar la sospecha clínica de una infección gaseosa, lo que requiere una intervención quirúrgica más urgente.
Se pueden utilizar diversos procedimientos quirúrgicos según la gravedad de la infección, la extensión de la pérdida tisular y las comorbilidades asociadas. Durante el procedimiento índice se deben obtener muestras microbiológicas y patológicas adecuadas para evaluar el patógeno causante de la infección de tejidos blandos y, si corresponde, la OM.
En muchas situaciones, el paciente regresa al quirófano en 48 a 72 horas para la resección de cualquier tejido infectado o no viable restante. El procedimiento quirúrgico final a menudo incluye una combinación de preparación del lecho de la herida, cierre de la herida, cobertura con un sustituto de piel de bioingeniería, un producto celular o tisular, o la continuación del cuidado local.
Si la OM se limita a un hueso pequeño, como una falange o un dedo del pie, la infección puede extirparse completamente mediante amputación. Esto se vuelve complejo cuando se infecta un hueso estructuralmente más importante. Si bien la OM puede estar dentro de un hueso definido, la escisión completa a menudo no es preferible considerando el estado funcional del paciente. En el paciente no ambulatorio sin expectativas razonables de rehabilitación para alcanzar un estado ambulatorio, se debe considerar una amputación de mayor nivel, cuya extensión exacta debe considerar el nivel de infección y el estado vascular del paciente.
| Comorbilidades |
> Enfermedad vascular periférica (EVP)
La prevalencia de EVP en pacientes con UPD alcanza el 49 %. La guía del IWGDF recomienda que todos los pacientes con UPD/IPD sean evaluados para detectar EVP mediante palpación de pulsos pedios, evaluación de ondas Doppler pedias, el índice tobillo-brazo (ITB) y el índice dedo-brazo.
La ausencia de pulsos, la presión en el tobillo <100 mmHg, la presión en los dedos <60 mmHg o las ondas Doppler pedias monofásicas/ausentes justifican una evaluación adicional mediante cirugía vascular. Una presión baja en el tobillo (< 50 mmHg) o un ITB <0,5 se asocian con un mayor riesgo de amputación mayor, mientras que una presión en el dedo del pie <30 mmHg aumenta la probabilidad de amputación mayor en un 20 %.
Lo ideal es que la revascularización se complete antes del desbridamiento quirúrgico para maximizar las posibilidades de cicatrización de la herida.
> Control glucémico
Un control glucémico deficiente es un factor de riesgo importante para el desarrollo de UPD y se asocia con peores resultados tras el tratamiento quirúrgico. Se ha demostrado que un control glucémico intensivo, en el que los niveles se mantienen cerca del rango no diabético de hemoglobina A1c (HbA1c) < 6,05 %, reduce el riesgo de todas las UPD.
> Descarga de la herida
La descarga de la herida es fundamental para promover la cicatrización y puede lograrse mediante una combinación de dispositivos de descarga, cirugía y ortesis. Para pacientes con ulceración plantar del antepié o del mediopié, se recomienda un dispositivo de descarga no removible a la altura de la rodilla, como un yeso de contacto total, o un dispositivo no removible, como una bota para caminar.
Sin embargo, en pacientes con isquemia o infección, se deben utilizar dispositivos removibles para facilitar la inspección y el cuidado de la herida.
> Cuidado de la herida
El cuidado regular de la herida es esencial para asegurar la cicatrización de una UPD. El desbridamiento de la úlcera y cualquier callo circundante permite la eliminación de tejidos necróticos o desvitalizados para promover la cicatrización y reducir el riesgo de infección. El desbridamiento puede lograrse mediante cirugía u otros medios mecánicos (apósito húmedo-seco, hidro-desbridamiento o desbridamiento gaseoso), métodos bioquímicos (uso de enzimas para licuar el tejido necrótico) o métodos biológicos (uso de larvas de grado médico).
Las directrices del IWGDF recomiendan el desbridamiento quirúrgico de la úlcera como tratamiento estándar, aunque debe evitarse en caso de úlceras isquémicas o dolorosas.
> Monitoreo del tratamiento
Los pacientes que han recibido tratamiento para IPD/OPD deben ser monitoreados clínicamente para determinar la resolución de la infección, considerando que las úlceras podrían no cicatrizar completamente al final del tratamiento antibiótico. Las heridas que no cicatrizan adecuadamente deben evaluarse para detectar factores de riesgo contribuyentes.
Los pacientes hospitalizados con UPD reportan peores resultados en su calidad de vida en cuanto a función física, dolor, ansiedad, depresión, falta de motivación, altos costos de atención, dificultades para adaptar la actividad, etc. Dada la complejidad de los pacientes con UPD, se ha demostrado que el manejo multidisciplinario y el acceso a atención especializada mejoran la sobrevida de los pacientes, con mayor tiempo hasta la progresión de la úlcera, la amputación mayor o la muerte.
Fuente: https://www.intramed.net/content/infecciones-del-pie-diabetico