Célula cancerosa de linfocitos T © catalina – stock.adobe.com.jpg
Las innovaciones en inmunoterapia contra el cáncer resaltan la necesidad urgente de un manejo eficaz de las toxicidades relacionadas con el sistema inmunitario, haciendo hincapié en la medicina de precisión y la colaboración interdisciplinaria.
por Andrea Eleazar, MHS , Alexa Simon Meara, MD | Verificado por: Paige Britt
A medida que las innovaciones en inmunoterapia oncológica siguen transformando los paradigmas de tratamiento, la cuestión de cómo reconocer, prevenir y controlar eficazmente las toxicidades inmunomediadas se ha vuelto cada vez más urgente. Además, las nuevas investigaciones y tecnologías están potenciando el papel de la medicina de precisión en la personalización de la atención y la identificación de los pacientes más vulnerables a los efectos adversos inmunomediados (EAIM).
En el Simposio Médico Multidisciplinario sobre Tumores Neuroendocrinos (NET) de la Sociedad Norteamericana de Tumores Neuroendocrinos (NANETS) de 2025, la Dra. Alexa Meara exploró la intersección entre la oncología y la reumatología en el contexto del manejo de la inmunotoxicidad en su presentación titulada “Manejo actual versus ideal de las toxicidades de la inmunoterapia: perspectiva del reumatólogo” .¹
En una entrevista con Targeted Oncology ®, Meara, profesora clínica asociada de Medicina Interna y reumatóloga en el Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio, destacó las oportunidades de educación y colaboración interdisciplinaria, haciendo hincapié en un enfoque de medicina de precisión que no solo se dirige al tumor, sino que también considera al paciente en su totalidad.
Oncología dirigida: ¿Qué recursos educativos existen para preparar a los oncólogos comunitarios para reconocer e iniciar protocolos de manejo de eventos de inmunotoxicidad altamente especializados?
Dra. Alexa Meara: Creo que es algo que está en constante evolución. … En el contexto nacional e internacional, la Alianza para el Apoyo y la Prevención de Eventos Adversos Inmunológicos (ASPIRE), que ayudé a fundar junto con Carrie Reynolds (Pediatrix/Obstetrix Medical Group of Colorado) y Pauline Funchain (Stanford Medicine), cuenta con una página web de “Comunidad de Práctica”, y eso es precisamente lo que estamos intentando recopilar: información para que los oncólogos comunitarios aprendan a manejar los eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario (EARI). La idea de la organización sin fines de lucro 501(c)(3) que fundé en este ámbito, la Fundación para el Apoyo al Cáncer Autoinmune en AutoimmuneCancer.org, es brindar información seleccionada para que los oncólogos comunitarios tengan un mejor conocimiento de estos eventos.
También existe una empresa llamada Citrus Oncology que ofrece segundas opiniones o ayuda con reacciones adversas relacionadas con la inmunoterapia (RARI), dado que existe un problema de acceso. El Colegio Americano de Reumatología cuenta con videos útiles. También tienen Rheum2Learn, un recurso para residentes de medicina interna, aunque algunos de sus videos tratan sobre artritis y diversos fármacos. Por lo tanto, si su pregunta es sobre cómo usar un medicamento, existen algunas oportunidades allí. Sin embargo, esto implica un acceso adicional.
Para internistas, residentes, profesionales de práctica avanzada y oncólogos comunitarios, lo que intentamos determinar es cuál es la cantidad mínima de información que podemos brindar a los médicos con agendas apretadas. ¿Cómo se atiende al paciente en ese preciso instante? Quienes nos dedicamos a la docencia hemos estado utilizando mucho MedNet, lo cual es útil porque se puede formular una pregunta y todos los académicos pueden responder, aunque la respuesta no siempre sea inmediata (en 24 horas). Muchas instituciones académicas están buscando la manera de integrar la reumatología y otras subespecialidades en la oncología, o cómo incorporar charlas sobre inmuno-oncología o IRAE en la atención al paciente. Creo que hay mucho trabajo pendiente, porque esa es la pregunta que todos se hacen.
Mediante el mecanismo ASPIRE, estamos intentando elaborar una lista de artículos que, además de las guías de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN), sean relevantes. No pretendo minimizar la importancia de estas guías, pero cuando uno está ocupado atendiendo a un paciente, no quiere dedicar tiempo a buscar en Google y PubMed miles de artículos para determinar qué medicamento utilizar y cómo administrarlo. Por lo tanto, estas son algunas de las tareas que estamos llevando a cabo.
Yo diría que estén atentos. Esa pregunta es oportuna. Estamos intentando recopilar la información. Ahora mismo no existe un recurso único y completo. Creo que habrá muchos recursos disponibles, pero espero que podamos tener esta conversación dentro de unos seis meses y entonces podré proporcionarles un paquete informativo completo. La información está muy dispersa, y ese es el mayor problema. ¿Cómo podemos coordinar a todas las subespecialidades para facilitar la labor de los oncólogos, especialmente los oncólogos comunitarios, en la atención a estos pacientes?
¿Qué biomarcadores predictivos se están investigando para estratificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir IRAE graves o prolongados?
Molécula de ADN: © ktsdesign – stock.adobe.com
Creo que esta pregunta es prácticamente independiente del tipo de cáncer, porque todos los oncólogos se la plantean. En reumatología, aún no hemos identificado biomarcadores. Creo que este es el tema clave en medicina de precisión: la cuestión se centrará en la inmunofenotipificación de los pacientes.
Por ejemplo, en el ámbito de la artritis idiopática juvenil, el tratamiento de primera línea para niños con artritis se basa en los antecedentes familiares. Si no tienen psoriasis, pero sus padres sí, se les tratará como si tuvieran artritis psoriásica debido a la genética y la respuesta esperada. Esto no significa que no se pueda modificar el tratamiento si el diagnóstico es erróneo. Es fundamental obtener un historial clínico completo de los pacientes y determinar su perfil diagnóstico. Si tienen antecedentes de psoriasis, uveítis u otras afecciones, es posible que presenten un inmunofenotipo más marcado, que servirá como mejor biomarcador para ciertos fármacos que se ajustan al tratamiento de la artritis psoriásica, como los bloqueadores de la interleucina (IL)-23 o IL-17. Estos tratamientos podrían ser mucho más eficaces, ya sea cuando desarrollan una reacción adversa inmunomediada (RAI) o si tienen afecciones autoinmunitarias preexistentes; en ese caso, se administran como profilaxis.
Creo que es mejor considerarlos como inmunofenotipos, ya que antes pensábamos en los pacientes como personas que tenían una vida, luego desarrollaban cáncer, los tratábamos con el tratamiento oncológico y, finalmente, sobrevivían o no. Creo que todo el mundo de la inmunoterapia y la terapia celular va a cambiar eso, porque ahora todo el entorno del paciente importa de antemano. Quiénes eran, qué enfermedades padecían, su genética y qué fármacos existen actualmente serán determinantes para el tratamiento y su respuesta. Luego, buscamos maximizar la inmunoterapia y minimizar la toxicidad: qué fármacos podemos combinar, casi como si 1 + 1 = 3.
El problema es que, si no controlamos el sistema inmunitario, un sistema inmunitario descontrolado —esas tormentas de citoquinas— tiene todos estos efectos secundarios autoinmunitarios. Es como un niño pequeño cansado. Se enfada, da vueltas y espera a que te caigas. Y lo único que puedes hacer es darle esteroides, porque quieres debilitar el sistema inmunitario.
Lo que necesitamos es lograr la inmunofenotipificación. Al estimular el sistema inmunitario con inmunoterapia, este se centra en atacar el cáncer y, posteriormente, su vía de menor resistencia para la inflamación, ya sea en el corazón, factores de riesgo cardiovascular, arritmias, infartos, artritis, psoriasis o erupciones cutáneas. Contamos con una amplia gama de fármacos no oncológicos que pueden utilizarse de forma eficaz y segura con estos tratamientos, y eso es lo que buscamos integrar en el campo de la reumatología oncológica.
En resumen, la respuesta es que no existen biomarcadores óptimos. Creo que la oncología representa una gran oportunidad para colaborar con la reumatología. ¿Son útiles los autoanticuerpos? ¿Cómo estratificamos el riesgo? Y creo que la pregunta va más allá de los biomarcadores. Se trata más bien de cómo crear una medicina de precisión para observar y tratar a cada paciente individualmente, porque cada persona es diferente. Los criterios actuales en este campo no son universales, por lo que un análisis de laboratorio puede no tener el mismo significado para una persona. Es como si alguien tuviera dolor de rodilla y artrosis y se hiciera una radiografía. Algunas radiografías son terribles, y el médico le pregunta: “¿Cómo camina?”. En otras ocasiones, el dolor es intenso, pero la radiografía sale bien. Dado que aún no comprendemos los mecanismos de los biomarcadores ni cómo interpretarlos, creo que seguiremos basándonos en una evaluación integral y una puntuación compuesta hasta que mejoremos en la comprensión de estos marcadores.
REFERENCIA
- Meara, A. Manejo actual versus ideal de las toxicidades IO: perspectiva del reumatólogo. Presentado en: Simposio Médico Multidisciplinario sobre Tumores Neuroendocrinos de NANETS 2025; 23-25 de octubre de 2025; Austin, TX.