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Una importante guía sobre el colesterol llegó justo cuando surgieron nuevos datos cruciales de ensayos clínicos, que revelaron cómo la rápida evolución de la evidencia podría cambiar pronto los objetivos de LDL y las estrategias de prevención para pacientes de alto riesgo.
por Tarun Sai Lomte | Revisado por Susha Cheriyedath, M.Sc.
Una guía reciente y un editorial adjunto publicados en el Journal of the American College of Cardiology ( JACC ) destacaron que los descubrimientos científicos pueden ir más rápido que el desarrollo de las guías.
La Asociación Americana del Corazón ( AHA ) y el Colegio Americano de Cardiología ( ACC ) adoptan una metodología rigurosa para el desarrollo de guías de práctica clínica. Su objetivo es elaborar guías de la más alta calidad, oportunas, clínicamente relevantes, fiables, transparentes y accesibles. Por ello, el desarrollo de guías requiere tiempo suficiente para la búsqueda bibliográfica, la obtención de consenso entre expertos, la elaboración de recomendaciones, la revisión por pares, la aprobación y la publicación.
Por lo tanto, no debería sorprender que el ritmo de la ciencia a veces supere los plazos de elaboración de las guías clínicas. Esta discrepancia se ejemplifica con la publicación de los resultados del ensayo VESALIUS-CV (Efecto de Evolocumab en pacientes con alto riesgo cardiovascular sin antecedentes de ictus o infarto de miocardio ), en relación con la Guía ACC / AHA de 2026 sobre el manejo de la dislipidemia.
Resultados del ensayo VESALIUS-CV en pacientes de alto riesgo
VESALIUS-CV fue un ensayo aleatorizado, controlado con placebo y de gran tamaño, en el que participaron 12.257 pacientes con alto riesgo cardiovascular pero sin antecedentes de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio ( IM ). Los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular o al menos aterosclerosis moderada según la puntuación de calcio en las arterias coronarias ( CAC ), así como aquellos con diabetes de alto riesgo sin antecedentes de accidente cerebrovascular o IM en tratamiento con estatinas, fueron aleatorizados para recibir evolocumab para una reducción más intensiva del colesterol de lipoproteínas de baja densidad ( LDL-C ) o placebo.
El ensayo tuvo dos criterios de valoración principales: 1) un compuesto de muerte por enfermedad coronaria ( EC ), accidente cerebrovascular isquémico o infarto de miocardio (eventos cardiovasculares adversos mayores, MACE de tres puntos ), y 2) un compuesto de revascularización arterial inducida por isquemia, muerte por EC , accidente cerebrovascular o infarto de miocardio ( MACE de cuatro puntos ). En total, el 67% de la población tenía aterosclerosis que cumplía los criterios sin accidente cerebrovascular o infarto de miocardio previos .
Entre los dos tercios de la población con aterosclerosis que cumplía los criterios de inclusión, 1000 participantes presentaban una puntuación CAC ≥ 100 unidades Agatston ( UA ). Aproximadamente el 49 % de la población tenía diabetes de alto riesgo, y el 33 % tenía diabetes de alto riesgo sin aterosclerosis que cumpliera los criterios de inclusión. Evolocumab produjo una disminución del 55 % en los niveles de LDL-C , en promedio, con reducciones significativas en ambos parámetros, durante un seguimiento medio de 4,6 años.
El grupo tratado con evolocumab alcanzó niveles medios de LDL-C de 45 mg/dL, mientras que el grupo placebo alcanzó un nivel medio de LDL-C de 109 mg/dL. Se observaron reducciones del riesgo absoluto del 1,8 % y del 2,8 % durante el seguimiento para los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) de tres y cuatro puntos , respectivamente, sin diferencias en los eventos adversos de seguridad entre los grupos. El ensayo no halló diferencias en los resultados entre los grupos según el LDL-C basal , la enfermedad que influyó en el estudio o el tratamiento hipolipemiante basal.
Recomendaciones de las guías de la ACC/AHA sobre dislipidemia para 2026
Las guías de 2026 reemplazan las guías anteriores de la ACC / AHA para el manejo del colesterol en sangre y sirven como un punto de referencia para el manejo de personas con dislipidemias, incluyendo hipertrigliceridemia, colesterol alto en sangre y lipoproteína(a) elevada. Las guías indican que la prueba de CAC con TC cardíaca sin contraste puede considerarse en hombres de 40 años o más y mujeres de 45 años o más cuando las decisiones de tratamiento siguen siendo inciertas en adultos seleccionados con riesgo límite o intermedio. También incluyen recomendaciones de manejo separadas basadas en CAC para adultos con aterosclerosis coronaria subclínica .
Se recomienda realizar pruebas de detección de trastornos lipídicos a partir de los 2 años de edad si existen antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura ( ECVA ), hipercolesterolemia familiar ( HF ) o hipercolesterolemia grave. En caso contrario, se recomienda realizarlas entre los 9 y los 11 años, y nuevamente a los 19 años, para identificar la HF y otros trastornos lipídicos.
Las guías recomiendan estimar los niveles de lípidos entre 4 y 12 semanas después del inicio del tratamiento hipolipemiante. Se recomienda un objetivo de LDL-C <100 mg/dL para aquellos con riesgo límite o intermedio en quienes se inicia la terapia con estatinas; se recomiendan objetivos de <70 mg/dL y <55 mg/dL para aquellos con riesgo alto y muy alto, respectivamente, dependiendo del contexto clínico específico, la carga de CAC y si el paciente tiene ASCVD establecida .
Las guías establecen que la terapia para reducir el colesterol LDL puede considerarse para adultos con una estimación de riesgo cardiovascular a 10 años según el programa PREVENT – ASCVD (Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events) de entre el 3 % y el <5 % para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) . El tratamiento para reducir el colesterol LDL también se recomienda para aquellos con una estimación de riesgo cardiovascular a 10 % según el programa PREVENT – ASCVD de entre el 5 % y el <10 %, y se recomienda al menos una terapia con estatinas de intensidad moderada para este grupo de riesgo intermedio.
Implicaciones de la futura actualización de las guías sobre dislipidemia
Los resultados del ensayo VESALIUS-CV tienen implicaciones significativas para las guías de la ACC / AHA de 2026 , ya que los hallazgos no estaban disponibles en el momento de la revisión y aprobación final de las nuevas guías. Las guías actuales distinguen entre pacientes con ASCVD de muy alto riesgo y aquellos que no lo son.
Sin embargo, los autores de las guías ACC / AHA de 2026 señalan que, en la práctica clínica, la mayoría de los pacientes con ASCVD presentan un riesgo muy elevado, y que solo una pequeña proporción no lo presenta. Los beneficios cardiovasculares de la reducción intensiva del colesterol LDL en pacientes sin antecedentes de ictus o infarto de miocardio en el ensayo VESALIUS-CV podrían difuminar las distinciones actuales sobre el riesgo de ASCVD al definir los objetivos de colesterol LDL .
Por lo tanto, las futuras actualizaciones de las guías de 2026 deberían incluir una vía de atención única para todos los pacientes con ASCVD , con el objetivo óptimo de alcanzar un nivel de LDL-C de 55 mg/dL o inferior. El ensayo VESALIUS-CV también redefinió los beneficios del tratamiento intensivo para reducir el LDL-C en personas con diabetes de alto riesgo y al menos una característica de alto riesgo. El editorial también señala que el ensayo refuerza el respaldo a las recomendaciones para abordar la aterosclerosis subclínica moderada, incluyendo un objetivo de LDL-C <70 mg/dL para puntuaciones CAC ≥100 AU y un objetivo opcional de <55 mg/dL para puntuaciones CAC ≥300 AU . Por lo tanto, las futuras actualizaciones de las guías también deberían ampliar las recomendaciones para esta población de alto riesgo.Referencias de revistas:
- Blumenthal, Roger S., et al. “Guía ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA de 2026 sobre el manejo de la dislipidemia”. JACC , marzo de 2026, DOI: 10.1016/j.jacc.2025.11.016, https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.11.016
- Blumenthal Roger S., Morris Pamela B (2026). Guías clínicas como un trabajo continuo en progreso: Avanzando a la velocidad de la ciencia. JACC . DOI: 10.1016/j.jacc.2026.02.4869, https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2026.02.4869