¿Cómo cuantificar el riesgo de maltrato físico en presencia de hallazgos clínicos y radiológicos sugestivos?
por Sonal N.Shah, Hiu-fai Fong, Suzanne B. Haney, Nancy S. Harper, Mary Clyde Pierce, Mark I. Neuman | Fuente: JAMA 2025;334(2):160-170. Has This Child Experienced Physical Abuse? The Rational Clinical Examination Systematic Review
| Introducción |
El abuso físico es un tipo de maltrato infantil que se refiere a actos que han causado o podrían haber causado lesiones físicas a un niño. Es probable que los datos sobre maltrato y abuso físico sean subestimados.
Los niños menores de un año corren un mayor riesgo de sufrir abuso físico y la consiguiente morbilidad y mortalidad. Varios estudios han demostrado la importancia de la detección temprana del maltrato físico debido a su naturaleza progresiva. Los niños que sufren maltrato físico recurrente tienen una mortalidad significativamente mayor (25 %) en comparación con aquellos que experimentan un solo episodio de maltrato físico (10 %).
Sin embargo, la determinación del maltrato físico a menudo representa un desafío diagnóstico para los médicos que atienden a niños por diversas razones. Los testigos del evento (que no sean el agresor ni el niño) son infrecuentes, como lo son las admisiones de culpabilidad. Además, no existe un estándar de referencia uniforme para el diagnóstico de abuso físico.
| Contexto clínico en el que se debe considerar el abuso físico |
La mayoría de las lesiones en niños son accidentales y no requieren atención médica. Entre la gran población de niños con lesiones, identificar a aquellos con posible abuso físico es un desafío.
El reconocimiento y el manejo adecuados de las lesiones centinela pueden brindar oportunidades de intervención temprana para proteger a los niños vulnerables. Las lesiones centinela, definidas como lesiones infligidas que son aparentemente leves, pero preceden a manifestaciones más graves de abuso físico, son comunes en bebés maltratados, pero raras en aquellos que no lo han sido. Algunos ejemplos incluyen hematomas específicos, lesiones intraorales como desgarros del frenillo en bebés y ciertas fracturas.
En 2021, la AAP reafirmó las directrices para ayudar a los profesionales clínicos a identificar y evaluar a los niños con sospecha de abuso. Estas recomendaciones destacan detalles específicos sobre la obtención del historial médico, la realización de un examen físico y la recopilación de pruebas diagnósticas complementarias que pueden ser útiles para identificar y prevenir episodios adicionales de abuso físico.
| Historial médico |
Cuando un niño se presenta para la evaluación de una lesión o se identifica una durante una consulta de rutina, los profesionales deben obtener el historial de los cuidadores, de forma conjunta o por separado, sin interrupción. Las preguntas deben centrarse en esclarecer cómo ocurrió la lesión y describir las actividades y comportamientos relacionados con el evento. El enfoque no debe ser acusatorio.
Las características históricas que podrían generar sospecha de abuso físico incluyen cambios contradictorios, vagos o sustanciales en las explicaciones de lesiones significativas; antecedentes que no concuerdan con la etapa de desarrollo del niño o las lesiones identificadas; negaciones explícitas de lesiones evidentes; o demoras en la búsqueda de atención médica.
| Exploración física |
En todos los niños con una lesión se debe realizar una exploración física exhaustiva que incluya, entre otros, examen de la orofaringe, inspección de la piel, palpación de todas las extremidades, el abdomen y el torso, y evaluación neurológica completa.
Las recomendaciones de consenso sugieren que debe considerarse la posibilidad de maltrato físico en caso de lesiones que afecten a múltiples sistemas orgánicos, lesiones múltiples en diferentes etapas de cicatrización, lesiones inexplicables o lesiones con patrón (una herida o hematoma que refleja la forma del objeto que la causó, como huellas de manos). Además, todos los bebés predeambuladores pequeños que presenten lesiones merecen ser considerados como maltrato físico.
Aunque pocas lesiones individuales son patognomónicas, las lesiones en la región intraoral, áreas no óseas o ubicaciones inusuales (torso, orejas, cuello, parte superior de los brazos) deben ser cuidadosamente consideradas como maltrato físico.
| Pruebas diagnósticas |
El traumatismo craneoencefálico (TEC) es la principal causa de mortalidad por maltrato físico y se presenta con mayor frecuencia en lactantes. Estos niños pueden beneficiarse con las imágenes craneales, independientemente de si presentan síntomas neurológicos.
La tomografía computarizada (TC) sin contraste es la modalidad preferida para los niños que presentan un TEC, ya que tiene alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar una hemorragia aguda (intraparenquimatosa, subaracnoidea, subdural y epidural). Además, la AAP recomienda que se realice una resonancia magnética (RM) cerebral a todos los niños con hallazgos anómalos en la TC craneal y en niños seleccionados con resultados normales de TC, pero con una fuerte preocupación clínica por maltrato físico.
La RM es más sensible para detectar lesiones intracraneales (como colecciones extraaxiales, hemorragias intraparenquimatosas, contusiones por lesiones isquémicas, lesiones por cizallamiento y edema cerebral). Como parte de una evaluación integral de maltrato físico, la opinión de expertos sugiere que la RM cerebral, cuando está disponible, es preferible a la TC para detectar una lesión intracraneal sintomática en bebés con lesiones no craneales sugestivas de maltrato físico.
Las hemorragias retinianas se observan con frecuencia, pero no de forma universal, en niños con TEC por maltrato. Un examen de retina normal no es una prueba de cribado adecuada para el TEC por maltrato, ya que un niño sintomático con sospecha de abuso físico puede presentar anomalías en las neuroimágenes sin hemorragias retinianas.
Los estudios esqueléticos son una serie sistemática de imágenes radiológicas que abarcan todo el esqueleto y constituyen la herramienta de cribado estándar para detectar fracturas asintomáticas en niños menores de 2 años sometidos a evaluación por maltrato físico. Una exploración física normal en estos niños no descarta la necesidad de un estudio esquelético si existe sospecha de maltrato.
Aunque ninguna fractura es patognomónica de maltrato físico, ciertos tipos de fracturas, como las fracturas costales posteriores o las lesiones metafisarias clásicas en niños no deambulatorios, se asocian con maltrato físico.
| Resultados |
> Características de los estudios
Se evaluó la elegibilidad de 118 artículos de texto completo y 18 cumplieron los criterios de inclusión. Las fechas de publicación oscilaron entre 2004 y 2023.
> Características Demográficas
La prevalencia del maltrato físico osciló entre el 5 % y el 79 %. La mayoría de los estudios se realizaron en unidades de urgencias o internación, o bien los datos se obtuvieron de un registro de pacientes evaluados por maltrato.
Aunque la edad de los niños en los estudios incluidos osciló entre 0 y 18 años, 9 de los 18 estudios restringieron la edad a menores de 5 años y todos los estudios tuvieron una mediana o media de edad menor de 6 años. La edad media osciló entre 3 meses y 5,8 años, y la mediana entre 3 meses y 2 años.
> Maltrato físico y TEC
Seis estudios examinaron a niños con TEC lo suficientemente graves como para requerir neuroimagen. Los datos se recopilaron prospectivamente en el ámbito hospitalario o se obtuvieron de conjuntos de datos existentes de niños hospitalizados a quienes se les realizó una evaluación de maltrato físico.
La prevalencia de maltrato físico en niños con TEC sometidos a neuroimagen osciló entre el 18 % y el 71 %. Entre los niños hospitalizados con TEC, los hallazgos que aumentaron la probabilidad de maltrato físico fueron la presencia de hemorragias retinianas, convulsiones, lesión hipóxico-isquémica o hematoma subdural. Por el contrario, la presencia de fractura de cráneo, lesión de tejidos blandos en cabeza o cuero cabelludo o hematoma epidural disminuyó la probabilidad de maltrato físico.
> Lesiones orales
Tres estudios investigaron la asociación entre lesiones orales y maltrato físico. Las lesiones orales pueden producirse, por ejemplo, por la introducción forzada de cubiertos, biberones, dedos o líquidos o cáusticos hirviendo.
La edad de los niños incluidos osciló entre 0 y 10 años, con una media de 10 meses a 2,1 años en todos los estudios. La prevalencia de maltrato físico en niños con lesiones orales osciló entre el 19 % y el 41 %. La presencia de una lesión oral se asoció con una mayor probabilidad de maltrato físico.
> Fracturas identificadas en la evaluación esquelética
Seis estudios examinaron la asociación entre la presencia o ausencia de una fractura en la evaluación esquelética y el maltrato físico. Los entornos fueron diversos, incluyendo niños hospitalizados con TEC o quemaduras, y niños derivados a especialistas en maltrato infantil como pacientes ambulatorios. La edad de los niños incluidos osciló entre 0 y 15 años, con una edad promedio de 5 a 20 meses.
La identificación de una fractura osciló entre el 3 % y el 50 %, y la prevalencia de maltrato físico osciló entre el 41 % y el 79 % en todos estos estudios. La presencia de al menos una fractura en un estudio esquelético se asoció con una mayor probabilidad de maltrato físico.
> Quemaduras
Se realizaron cuatro estudios en niños con quemaduras. La edad osciló entre 0 y 18 años; 3 estudios informaron una edad media de 10 meses a 5,8 años. Entre el 5 % y el 41 % de los niños con quemaduras fueron finalmente diagnosticados con maltrato físico.
Dos estudios se realizaron en niños hospitalizados con quemaduras de superficie corporal total promedio que oscilaban entre el 5 % y el 17 %, y un tercer estudio reportó una superficie corporal total menor o igual al 9 % para el 85 % de los niños.
No se identificó una asociación consistente entre el maltrato físico y la localización anatómica de la quemadura. El estudio más amplio sobre quemaduras halló un mayor riesgo de maltrato físico en pacientes con quemaduras en el perineo o en los glúteos.
> Hematomas
Tres estudios examinaron la asociación entre las características de los hematomas y el maltrato físico. La edad de los niños osciló entre 0 y 4 años, con una media de edad de entre 6 meses y 2,1 años. Entre los estudios incluidos, entre el 19 % y el 69 % de los pacientes presentaron lesiones compatibles con maltrato físico.
> Hemorragia subconjuntival
Dos estudios evaluaron la asociación entre hemorragia subconjuntival y maltrato físico. En un estudio, 2161 pacientes menores de 4 años se sometieron a un examen cutáneo completo para identificar hematomas.
La prevalencia de abuso físico fue del 19 %, excluyendo a los niños con causas evidentes de hematomas. Un segundo estudio utilizó un conjunto de datos de niños menores de 10 años para crear un estudio de casos y controles de niños sometidos a una evaluación de abuso físico infantil por parte de un especialista. En este estudio, la mayoría de los niños (76 %) con hemorragia subconjuntival también presentaban otros hematomas, más comúnmente en cara y cuello.
| Discusión |
La presencia de lesiones orales, hematomas en glúteos o cuello, hematomas con patrón y hemorragia subconjuntival fueron los hallazgos clínicamente más predictivos asociados con el abuso físico. En niños con TEC, la presentación de convulsiones se asoció con abuso físico.
Los hallazgos de neuroimagen de hematoma subdural y lesión hipóxico-isquémica se asociaron con abuso físico, mientras que la presencia de hematoma epidural, fractura de cráneo y lesión de tejidos blandos fueron más propensos a estar asociados con otras causas. Los resultados también confirman la asociación entre las hemorragias retinianas y la presencia de una fractura con el maltrato físico. Sin embargo, ningún hallazgo individual fue definitivo para la presencia o ausencia de maltrato físico.
Los niños con traumatismos pueden presentarse con lesiones de una amplia gama de gravedad y acudir a una multitud de centros médicos. Aquellos con traumatismos graves generalmente se someten a una evaluación detallada para detectar maltrato físico.
Sin embargo, los profesionales que evalúan a niños con lesiones leves o en entornos de atención menos agudos deben reconocer que ciertos hallazgos clínicos o de exploración física sutiles justifican la consideración de maltrato físico. Entre los niños con lesiones infligidas, aproximadamente el 25 % presenta lesiones centinela previas, y entre los niños con TEC por maltrato, un tercio ha tenido oportunidades previas de diagnóstico.
Se justifica una cuidadosa consideración y consulta con expertos en todos los casos sospechosos de maltrato físico. Un diagnóstico preciso y temprano puede salvar la vida de un niño, mientras que un diagnóstico erróneo puede provocar lesiones físicas graves e incluso la muerte. Por el contrario, un diagnóstico erróneo de maltrato físico infantil puede tener consecuencias perjudiciales tanto para el niño como para la familia, como la separación familiar, el estrés psicológico y litigios prolongados.
| Limitaciones |
La ausencia de un criterio estándar para la definición de abuso físico conlleva una variabilidad impredecible entre los estudios incluidos. Doce estudios se clasificaron con un nivel de evidencia 4, en el que el hallazgo clínico se utilizó como criterio de inclusión. En consecuencia, la evaluación del abuso físico podría estar sesgada.
| Conclusiones |
La mejor evidencia disponible sugiere que una exploración física detallada que revele lesiones orales, hematomas en los glúteos o el cuello, hematomas con patrón y hemorragia subconjuntival en niños pequeños debe alertar al clínico sobre la posibilidad de maltrato físico.
Los hallazgos en las neuroimágenes y la evaluación oftalmológica en lactantes y niños pequeños con TEC pueden ayudar al clínico a determinar la probabilidad de abuso físico. Dada la considerable morbilidad y mortalidad asociadas con el abuso físico infantil y la importancia de la detección temprana, la adopción uniforme de estándares de investigación y definiciones de caso de abuso físico infantil mejoraría la calidad de la evidencia.
Fuente: https://www.intramed.net/content/examen-clinico-racional-ante-abuso-fisico-infantil