Mieloma Múltiple

Lo que debe saber un médico no hematólogo: Características diagnósticas, investigaciones relevantes y plan de manejo básico para la atención del profesional no especialista.

por Taran K Nandra,Amarpreet Devi, John R Jones Clinical Medicine Journal (Lond) 2022 May;22(3):230-233.

ASPECTOS DESTACADOS

• El mieloma múltiple (MM) puede afectar a personas de cualquier edad. El 40% de los nuevos diagnósticos son en personas de 75 años o más. En general, los pacientes con MM tienen un pronóstico a 10 años de supervivencia del 30 %, aunque esto está mejorando a medida que continúan ocurriendo avances terapéuticos.  • Los criterios de diagnóstico para la gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS), el mieloma latente y el MM están determinados por el porcentaje de células plasmáticas en la médula ósea, la presencia de enfermedad de órgano diana (CRAB), los niveles de paraproteína (más o menos de 30 g /L), relación de cadenas ligeras kappa/lambda (>100), porcentaje de células plasmáticas en la médula ósea y niveles de proteína M en orina (>500 mg / 24 horas).  • Tanto la atención primaria como la atención secundaria tienen funciones esenciales en el apoyo a los pacientes y sus familias con MM, incluida la optimización de la analgesia, el tratamiento temprano de la infección y el seguimiento de emergencias hematológicas.

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¿Qué es el mieloma múltiple?

El mieloma múltiple es un tipo de neoplasia hematológica de la médula ósea. Surge de la proliferación clonal de células plasmáticas defectuosas y los efectos dañinos en múltiples sistemas de órganos por el depósito de paraproteínas monoclonales.

Las células plasmáticas son linfocitos B diferenciados que secretan anticuerpos. Estas inmunoglobulinas se generan a través de la recombinación de genes, lo que genera que las células B sean innatamente propensas a errores genéticos a medida que se diferencian en células plasmáticas. Se origina la sobreproducción y secreción de inmunoglobulina monoclonal, denominada proteína M o paraproteína, que puede detectarse mediante electroforesis de proteínas séricas. 

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¿Cómo se presenta el mieloma múltiple?

Las manifestaciones de la enfermedad surgen debido a la infiltración de la médula ósea con células plasmáticas malignas, así como a depósitos extraóseos denominados plasmocitomas. La presentación de insuficiencia de órganos diana a menudo se denomina “CRAB”.

C: la hipercalcemia (calcio sérico >2,75 mmol/L o >0,25 mmol/L por encima del límite superior normal) se produce cuando hay un aumento de la actividad de los osteoclastos que provoca lesiones osteolíticas. Los signos incluyen sed, cansancio, confusión, arritmias o espasmos musculares. El tratamiento puede incluir hidratación intravenosa y terapia con bisfosfonatos. Estos fármacos inhiben la actividad de los osteoclastos y previenen las fracturas patológicas y el dolor, pero no se ha determinado el efecto sobre la supervivencia global. Existe un mayor riesgo de osteonecrosis de la mandíbula con la terapia con bisfosfonatos y se recomiendan revisiones dentales periódicas.

R: la insuficiencia renal (creatinina sérica >177 μmol/L o depuración de creatinina <40 ml/min) resulta tanto de la precipitación de cilindros de cadenas ligeras en el túbulo distal que causa obstrucción como del efecto tóxico directo en los túbulos renales proximales. El no especialista puede facilitar la recuperación de la disfunción renal con hidratación y tratamiento de la hipercalcemia e hiperuricemia. La mala recuperación de la disfunción renal se asocia con insuficiencia renal grave inicial y proteinuria.

A: la anemia (hemoglobina <100 g/L o 20 g/L por debajo del límite inferior de lo normal) y la pancitopenia pueden ocurrir como consecuencia de una gran infiltración de la médula ósea que reduce la producción de glóbulos rojos. A menudo se requiere soporte de hemoderivados y se pueden considerar las inyecciones de eritropoyetina si también hay insuficiencia renal.

B: enfermedad ósea (en inglés, bone desease): las fracturas patológicas pueden localizarse en áreas donde la médula ósea es más activa en adultos, a saber, el cráneo, la columna vertebral, la pelvis, la caja torácica y los huesos largos. En casos más severos, el MM puede presentarse con compresión de la médula espinal secundaria a colapso vertebral o plasmacitoma extraóseo.

Por lo tanto, los médicos deben revisar las señales de alerta de la compresión de la médula espinal y tener un umbral bajo para la revisión neuroquirúrgica y de imágenes urgentes para posibles opciones de descompresión. También se debe buscar una revisión de oncología clínica para considerar la radioterapia. Son  señales de alerta una debilidad sensorial o motora profunda; incontinencia fecal de aparición reciente (debido a la pérdida de la sensación de plenitud rectal); incontinencia urinaria de aparición reciente (pérdida de la sensación de plenitud de la vejiga); y anestesia perianal.

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Investigaciones y criterios diagnósticos: ¿qué debe solicitar el no especialista?

Después de la descripción de los signos y síntomas típicos, el no especialista debe saber qué estudios debe solicitar ante la sospecha de un nuevo diagnóstico de MM.

–Pruebas de detección: hemograma completo (anemia/pancitopenia), urea y creatinina (disfunción renal), calcio e inmunoglobulinas (electroforesis de proteínas séricas) y ensayo de cadenas ligeras libres en suero (kappa y lambda)). Cabe destacar que la presencia de una paraproteína alta (>30 g/L), a menudo con paresia inmunitaria y/o un desequilibrio sesgado de la relación kappa/ lambda es altamente sugestiva de un diagnóstico de mieloma.

-El frotis de sangre periférica puede mostrar rouleaux y, ocasionalmente, células de mieloma circulantes, indicativas de “leucemia de células plasmáticas”. También se puede solicitar microglobulina B2 para determinar la carga tumoral. Se debe realizar un cribado virológico (incluido el antígeno del VIH, la serología de la hepatitis, la PCR del citomegalovirus y los anticuerpos contra el virus de Epstein- Barr).

-El “estudio esquelético” tradicional ha sido reemplazado por imágenes como la tomografía computarizada (TC), TC por emisión de positrones o resonancia magnética (RMI) de todo el cuerpo. Se pueden usar imágenes focales (como RMI de la columna o la pelvis) o radiografías simples de huesos largos para observar las áreas de interés con más detalle.

-Se debe realizar un aspirado de médula ósea y una biopsia con trepanación para confirmar el diagnóstico y estratificar el riesgo del paciente según el porcentaje de infiltración de células plasmáticas, citometría de flujo para determinar el fenotipo de células plasmáticas y fluorescencia. en el lugar análisis de hibridación (FISH) para translocaciones cromosómicas y anomalías en el número de copias.

El MM requiere evidencia de insuficiencia orgánica terminal u otros eventos definitorios de mieloma. Si no hay CRAB, entonces el diagnóstico es mieloma múltiple latente (SMM) si la infiltración de células plasmáticas está por encima del 10 %, o gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS) si está por debajo del 10 %. MGUS puede progresar a mieloma a una tasa del 1% de los pacientes por año, pero por lo demás, ni este ni el SMM requieren tratamiento, aunque sí vigilancia.

Es importante señalar que una paraproteinemia no es específica de la enfermedad relacionada con el mieloma.

Otras diferencias importantes incluyen la macroglobulinemia de Waldenström, la leucemia linfocítica crónica, la crioglobulinemia, el síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína del mieloma y cambios en la piel) y la amiloidosis de cadena ligera amiloide (AL).

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Opciones de manejo

Cada paciente debe ser revisado en una reunión del equipo multidisciplinario (MDT) antes de comenzar el tratamiento. El MDT incluye hematólogos, enfermeras especialistas, microbiólogos, radiólogos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, dietistas y psicólogos. El estado funcional y la opinión del paciente deben incorporarse en un enfoque de tratamiento adecuado, al igual que su elegibilidad para el trasplante de células madre.

Actualmente, el mieloma se considera una afección tratable pero incurable y los pacientes recién diagnosticados deben recibir un control regular durante todo el tratamiento con la participación de una enfermera clínica especialista.

El objetivo es obtener la remisión bioquímica y clínica de la enfermedad.

El tratamiento de primera línea en pacientes con mieloma confirmado suele incluir inhibidores del proteosoma (como bortezomib) o fármacos inmunomoduladores (como la talidomida). Los efectos secundarios de ambos medicamentos pueden incluir neuropatía periférica. Estos fármacos generalmente se usan en combinación con corticosteroides en dosis altas (dexametasona) y se requieren ajustes de dosis según el perfil de efectos secundarios que se presentan. Los fármacos inmunomoduladores (como la talidomida) tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso, por lo que las pacientes deben recibir un anticoagulante adecuado, además de un programa de prevención del embarazo.

Las terapias con anticuerpos monoclonales (como el anticuerpo monoclonal anti-CD38 daratumumab) ahora también están disponibles, pero también pueden interferir con el grupo sanguíneo; se debe anticipar la necesidad de hemoderivados de apoyo para compensar los retrasos en el suministro. En pacientes aptos, por lo general menores de 70 años, se recomienda el trasplante autólogo de células madres para consolidar la respuesta al tratamiento de primera línea, seguido de una terapia de mantenimiento con un solo agente (lenalidomida).

Fuente: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=102396