Manejo de la enfermedad cardiovascular durante el embarazo

Primer consenso elaborado por la Sociedad Argentina de Cardiología con recomendaciones para el abordaje interdisciplinario durante la gestación, parto y puerperio.

por Aquieri, A., Crosa, V., & Patino, I. | Fuente: Sociedad Argentina de Cardiología Argentine J Cardiol, 91(Supl 8), 1-172.

¿Por qué un Consenso de Enfermedad Cardiovascular y Embarazo?

El embarazo es un momento único para la mujer, donde se pone a prueba su sistema cardiovascular y todos los mecanismos necesarios para la gestación. La presencia de una cardiopatía puede generar situaciones clínicas inesperadas y desafortunadas, tanto para la madre como para el feto. El conocimiento sobre su existencia, el manejo adecuado y el tratamiento correcto de estas patologías hacen posible disminuir y, muchas veces, eliminar las posibles complicaciones maternas y fetales. Se trata del primer consenso argentino sobre enfermedad cardiovascular y embarazo, con la participación de los distintos consejos científicos de la Sociedad Argentina de Cardiología, y que involucra a profesionales de todo el territorio y revisores externos de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Cuidad de Buenos Aires.

El documento se elaboró con el objetivo de poner en conocimiento a los profesionales de la salud, y trata sobre las distintas afecciones cardiovasculares que puede presentar una mujer en edad fértil que desea un embarazo. El fin fundamental de este trabajo es que resulte útil como herramienta para aquellos médicos que no son especialistas en la en la materia y necesitan una guía para conocer sobre cómo, dónde y con qué medicación seguir a estas pacientes.

Evaluación del riesgo cardiovascular

La evaluación del riesgo de complicaciones cardiovasculares posibles durante el embarazo debe considerar múltiples factores, como los siguientes:

• El tipo de enfermedad cardíaca de base.

• La función ventricular. 

• La clase funcional pregestacional. 

• La presencia de cianosis. 

• La presencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV).

• La historia obstétrica.

• La edad materna.

El cálculo del riesgo debe ser personalizado e integrar todas las variables. Los cambios hemodinámicos del embarazo, con aumento del gasto cardíaco y de la frecuencia cardíaca, y la disminución de las resistencias vasculares influirán sobre la cardiopatía, y pueden agravarla. En ocasiones, el diagnóstico de la cardiopatía materna se establece durante el embarazo debido a que las modificaciones fisiológicas de la gestación pueden descompensar la enfermedad cardíaca de base y hacerla evidente.

Adquiere, por lo tanto, un gran valor la consulta pregestacional, ya que permite estimar el riesgo individual, solicitar estudios complementarios, planear la corrección quirúrgica y establecer el equipo multidisciplinario de seguimiento. En las mujeres con enfermedad cardíaca que consultan por un embarazo con alto riesgo materno o fetal, cabe considerar la indicación de interrupción de dicho embarazo. El primer trimestre es el momento más seguro para la interrupción electiva del embarazo, en el ámbito de la internación.

Arritmias más frecuentes en la mujer que planea un embarazo, durante la gestación y el puerperio

Las arritmias son comunes durante el embarazo y pueden presentarse en mujeres con o sin cardiopatía estructural. Las más frecuentes son taquicardias supraventriculares, fibrilación auricular y extrasístoles ventriculares.

El manejo debe balancear el riesgo materno-fetal y se prioriza el tratamiento no farmacológico. Se recomienda evitar antiarrítmicos durante el primer trimestre. En casos seleccionados, pueden utilizarse beta bloqueantes, digoxina o verapamilo. La cardioversión eléctrica es segura en cualquier trimestre si está indicada. La ablación con catéter solo se considera en casos refractarios.

Miocardiopatías en la mujer embarazada

Las miocardiopatías, especialmente en el periparto, representan un desafío.

• Miocardiopatía dilatada: el embarazo puede descompensar a pacientes con función sistólica reducida. Se requiere evaluación preconcepcional estricta.

• Miocardiopatía hipertrófica: generalmente bien tolerada, pero puede haber riesgo en casos obstructivos o sintomáticos.

• Miocardiopatía periparto: aparece en el último mes de gestación o hasta 5 meses posparto. Se presenta con insuficiencia cardíaca, arritmias o tromboembolismo. El tratamiento incluye diuréticos, beta bloqueantes, hidralazina y nitratos. Contraindicados: IECA/ARA-II durante el embarazo. 

Cardiopatías congénitas

Cada vez más mujeres con cardiopatías congénitas llegan a la edad fértil. El seguimiento debe ser multidisciplinario.

• Las lesiones simples (CIA, CIV, ductus arterioso persistente) suelen ser bien toleradas si están corregidas. 

• Las cardiopatías complejas (Eisenmenger, Fontan, Tetralogía de Fallot) requieren evaluación estricta y muchas veces contraindican el embarazo.  Se deben valorar riesgos materno-fetales, anticoagulación (si hay prótesis mecánicas), y riesgo de transmisión genética.

Cardiopatías valvulares

La estenosis mitral es la valvulopatía más frecuente. Las lesiones estenóticas representan mayor riesgo por el aumento del gasto cardíaco en el embarazo.

• Las válvulas mecánicas requieren anticoagulación, lo que implica riesgo teratogénico y trombótico. 

• En mujeres con estenosis mitral significativa, se recomienda tratamiento antes del embarazo. La valvuloplastia percutánea puede considerarse durante el embarazo en casos graves.

• Las lesiones regurgitantes se toleran mejor. El parto vaginal es preferido en la mayoría de los casos, con analgesia adecuada y monitoreo hemodinámico.

Enfermedades de la aorta

Las patologías de la aorta, como el síndrome de Marfan o la disección aórtica, representan alto riesgo, especialmente si hay dilatación aórtica previa.

Se recomienda seguimiento con ecocardiograma durante la gestación. Si el diámetro supera los 45 mm, se sugiere evitar el embarazo o considerar cirugía previa. En casos de riesgo elevado, se puede indicar cesárea programada. El tratamiento con betabloqueantes es estándar.

Terapia anticoagulante y antiagregante

El uso de anticoagulantes en el embarazo debe balancear el riesgo de trombosis y los efectos teratogénicos.

• La warfarina está contraindicada en el primer trimestre y cerca del parto.

• Las heparinas de bajo peso molecular son la opción preferida.

• En portadoras de válvulas mecánicas, el manejo debe individualizarse, considerando esquemas combinados o cambios temporales. La antiagregación con aspirina en dosis bajas puede utilizarse en casos seleccionados (riesgo de preeclampsia o patología vascular).

Indicaciones de cesárea por causas cardiovasculares

La mayoría de las pacientes con cardiopatías pueden tener parto vaginal, que implica menor sangrado y menor riesgo trombótico. Las indicaciones de cesárea deben reservarse para situaciones específicas, como:

• Disfunción ventricular severa.

• Síndrome de Marfan con dilatación aórtica.

• Hipertensión pulmonar severa. 

• Anticoagulación que contraindique parto vaginal.

Anticoncepción en mujeres con cardiopatías

La elección del método anticonceptivo debe tener en cuenta el riesgo trombótico, la tolerancia hemodinámica y la seguridad a largo plazo.

• Se prefieren métodos no hormonales o con progestágenos solos.

• Los anticonceptivos combinados están contraindicados en mujeres con riesgo cardiovascular elevado.

• El DIU de cobre o el SIU con levonorgestrel son opciones seguras en la mayoría de los casos.

Puntos clave

1- El embarazo en mujeres con cardiopatía implica riesgos elevados y variables, que dependen del tipo y la gravedad de la enfermedad cardiovascular, así como de los cambios fisiológicos propios de la gestación. El estrés hemodinámico puede descompensar condiciones previamente estables, especialmente durante el tercer trimestre, el parto y el puerperio. 2- La evaluación pregestacional es una herramienta crítica para estratificar el riesgo, optimizar el tratamiento previo al embarazo y, si es necesario, desaconsejar la gestación en patologías de alto riesgo (por ejemplo, hipertensión pulmonar severa o síndrome de Marfan con dilatación aórtica significativa). Esta instancia permite la conformación de un equipo multidisciplinario desde el inicio. 3- El manejo clínico debe ser individualizado y dinámico, con especial atención al tipo de cardiopatía (valvular, congénita, miocardiopatía, arritmias, etc.), la necesidad de anticoagulación o antiagregación, y las posibles intervenciones durante el embarazo. El uso de fármacos debe considerar la seguridad materno-fetal y adaptarse a cada etapa del embarazo. 4- El parto vaginal es posible en la mayoría de las pacientes con cardiopatías, siempre que se planifique adecuadamente, con control hemodinámico, analgesia eficaz y participación activa de cardiología, obstetricia y anestesiología. La cesárea debe reservarse para casos puntuales definidos por riesgo cardiovascular o contraindicación obstétrica. 5- El puerperio es una etapa de alto riesgo que requiere seguimiento estrecho, especialmente en pacientes con enfermedad estructural, valvulopatías o anticoaguladas. La planificación anticonceptiva debe abordarse precozmente, eligiendo métodos seguros según el perfil cardiovascular. El acompañamiento debe extenderse más allá del parto.

Comentario experto a cargo de la Dra. Claudia Bellagamba* Si bien las guías de las sociedades europeas y americanas de cada especialidad tienen apartados referidos al período gestacional, este consenso de la SAC profundiza en el conocimiento y reúne temas diversos, siendo útil para médicos generalistas, internistas, cardiólogos y obstetras. •Aporta datos acerca de la epidemiología local de la salud cardiovascular en mujeres gestantes, lo cual resulta imprescindible para conocer nuestra población y actuar en consecuencia. •Brinda información clave para reinterpretar exámenes complementarios según las adaptaciones y modificaciones propias de la gestación. •Permite evaluar el riesgo cardiovascular de mujeres en edad fértil, de acuerdo a comorbilidades y características no incluidas en scores de riesgo habituales. •Jerarquiza la cardio-obstetricia como subespecialidad emergente, poniendo foco en el embarazo como etapa vital, desde una mirada integral y no desde una patología aislada.