El primer trasplante directo exitoso de tráquea es un hito médico que podría ayudar a miles de personas con vías respiratorias dañadas por ventiladores y otras causas.
por Pam Belluck
“Ya no puedo hacer esto”, se dijo Sonia Sein a sí misma, a su familia y a su médico.
Durante seis años, había soportado que le insertaran un tubo en la tráquea para mantenerla con vida, pero su malestar y angustia se volvían cada vez más insoportables.
En gran parte confinada a su apartamento del Bronx, necesitaba asistentes de salud en el hogar y tuvo que dejar su carrera como trabajadora social para mujeres embarazadas. Si hablaba durante más de cinco minutos, tenía que detenerse “porque no podía respirar”.
El tubo era necesario porque su tráquea, la vía aérea que conduce a los pulmones, se había dañado después de pasar semanas en un ventilador por un ataque de asma severo en 2014. Posteriormente se había sometido a seis cirugías importantes y más de 10 procedimientos más pequeños, pero Los enfoques convencionales para abordar su condición agotada, hizo planes para que le quitaran el tubo y recibir solo cuidados paliativos. “No quiero vivir así”, concluyó.
Hoy, la Sra. Sein, de 56 años, baila y juega a la mancha con sus nietos y planea reanudar su trabajo, posiblemente como acupunturista. Ella dice que siente que se le ha dado una “oportunidad de estar viva una vez más”.
Su transformación sigue a un procedimiento experimental innovador al que se sometió en enero: la primera vez, creen los expertos médicos, se trasplanta con éxito la tráquea de un donante directamente a otra persona.
El procedimiento de 18 horas, concebido y dirigido por el Dr. Eric M. Genden Sr., presidente de otorrinolaringología-cirugía de cabeza y cuello en Mount Sinai Health System en Nueva York, es un hito porque, a diferencia de los riñones, el corazón y los pulmones, la tráquea ha desafiado décadas de intentos de trasplante.
“Es muy emocionante”, dijo el Dr. G. Alexander Patterson, profesor de cirugía en la Universidad de Washington en St. Louis, que no participó en el caso.
Solo en los Estados Unidos, miles de personas desarrollan problemas de tráquea cada año debido a quemaduras, defectos de nacimiento, tumores e intubación prolongada con ventiladores. La pandemia de coronavirus probablemente creará más casos porque muchos pacientes con Covid-19 han necesitado semanas con ventiladores.
Se estima que cientos de estadounidenses mueren cada año porque técnicas como los stents, la cirugía o los láseres no pueden curar sus tráqueas dañadas y se asfixian cuando las vías respiratorias se estrechan peligrosamente o colapsan.
“No había nada que nadie pudiera hacer por estos pacientes”, dijo el Dr. Genden, quien quedó cautivado por el problema en la facultad de medicina hace 30 años después de la muerte de un paciente con un tumor traqueal. Guiado por varios mentores, se dedicó a la investigación y la experimentación con animales, desarrollando un enfoque de trasplante.
Debido a que se requieren medicamentos inmunosupresores para prevenir el rechazo del trasplante, los pacientes con cáncer serían elegibles solo si no tuvieran cáncer durante cinco años, dijo el Dr. Genden. Sin embargo, para otros casos, los médicos dicen que el enfoque parece prometedor.
“Es muy significativo”, dijo el Dr. Pierre Delaere, profesor de cirugía de cabeza y cuello en el Hospital Universitario Gasthuisberg en Bélgica, un especialista en tráquea que no participó en el caso. Aun así, al señalar que los intentos anteriores no mostraron un éxito documentado, advirtió que se necesitaban resultados a más largo plazo antes de adoptar la técnica, y agregó: “Veamos cómo funciona y cómo puede hacerlo en más pacientes”.
El aparente éxito de la operación de la Sra. Sein también es notable porque el campo de la tráquea ha sido sacudido durante años por un escándalo sensacional.
Ese drama comenzó hace aproximadamente una década cuando el Dr. Paolo Macchiarini, que trabajaba en el famoso Instituto Karolinska de Suecia , obtuvo titulares y elogios por reemplazar las tráqueas dañadas con tubos de plástico sembrados con células madre de pacientes que cultivó en dispositivos llamados biorreactores. Los trasplantes, realizados en pacientes de los Estados Unidos y otros países, fueron anunciados como la inauguración de una revolución de la medicina regenerativa.
Pero de 20 pacientes, incluidos niños, la mayoría finalmente murió , y los científicos dijeron que el Dr. Macchiarini tergiversó los datos y exageró la efectividad de su técnica.
El documental de investigación de un cineasta sueco planteó más preguntas, al igual que un artículo de Vanity Fair que detalla cómo el seductor cirujano se involucró románticamente con un productor de NBC que trabajaba en una película sobre él y aparentemente la engañó para que creyera que estaba divorciado y que se casaría con ella en una ceremonia oficiada. por el Papa y asistieron los Clinton, Obama, John Legend y Elton John.
El Instituto Karolinska, alegando mala conducta científica , despidió al Dr. Macchiarini, quien durante mucho tiempo ha negado haber actuado mal. Las revistas se retractaron de varios de sus estudios. En 2019, un tribunal italiano dijo que había falsificado documentos y abusado de su cargo, cargos no relacionados con su trabajo en la tráquea. En septiembre, un fiscal sueco lo acusó de agresión agravada relacionados con tres trasplantes de tráquea. El caso está pendiente.
El Dr. Genden dijo que el ascenso y la caída del Dr. Macchiarini afectaron profundamente su propio camino.
“Aquí está este guapo cirujano italiano en la mejor institución del mundo, la Karolinska, y él es todo lo que yo no soy: tiene una hermosa cabellera, conduce una motocicleta, tiene acento, es increíblemente carismático y dinámico”. Dijo el Dr. Genden. “Él dice: ‘He creado este biorreactor y son células madre y produce tráqueas’. Y es enorme “.
El Dr. Genden dijo que cuando él y sus colegas interrogaron al Dr. Macchiarini en una conferencia al principio, “en su forma más grande que la vida, dice: ‘Esto es ridículo, no sabes de lo que estás hablando, funciona hermosamente.'”
El Dr. Genden pensó que su trabajo “se había vuelto obsoleto, así que básicamente cerró el laboratorio”, dijo. “No puede justificar la cirugía experimental y la inmunosupresión cuando ve algo más que se ve perfecto, así que se da cuenta de que estamos fuera del negocio”.
A medida que el trabajo del Dr. Macchiarini generó críticas, el Dr. Genden revivió su idea, pero no estaba seguro de intentarlo. El escándalo significó que “hay una cantidad asombrosa de escrutinio”, dijo. “Vamos a aparecer y decir: ‘Como estudiante, tuve esta idea en el reverso de una servilleta y ahora estamos listos para comenzar’, y si falla, el paciente muere y se convierte en otro ejemplo más. de algún cirujano que pensó que podía resolver un problema y ha creado, en cambio, todo lo contrario “.
También había otra razón para desanimarse: las suposiciones históricas de que las tráqueas no eran trasplantables.
“La tráquea se ha caracterizado como un tubo simple, pero es muy complejo”, dijo el Dr. Delaere. Aproximadamente 11 centímetros (4⅓ pulgadas) de largo, un lado se curva como un medio tubo, compuesto por anillos de cartílago y ligamentos. El otro lado es plano y móvil para llevar aire a los pulmones.
Cualquier tráquea de reemplazo debe ser rígida o “colapsará como una pajita en un batido de McDonald’s”, dijo el Dr. Genden. Debe estar revestido de cilios, proyecciones parecidas a pelos “como alfombras de pelo largo” que mueven y limpian el aire que respiramos, dijo. Y necesita un suministro de sangre para conectarse al sistema vascular del paciente.
Otros intentos de reemplazo de tráquea incluyen trasplantar parte de la aorta preservada y congelada de un donante , la arteria principal del cuerpo, y fabricar tráqueas a partir de los propios músculos del tórax y cartílago de las costillas del paciente.
“Algunos de ellos han tenido éxito, pero son engorrosos de diferentes maneras y no son una tráquea”, dijo el Dr. Patterson. “Es una especie de sustituto marginal y muchos pacientes necesitan más intervenciones para mantener sus vías respiratorias”.
El Dr. Delaere desarrolló otro método innovador , realizado en nueve pacientes hasta ahora: implantar una sección de la tráquea del donante en el antebrazo de un paciente durante semanas hasta que desarrolle vasos sanguíneos y pueda reemplazar parte de la tráquea del paciente. Una ventaja es que los inmunosupresores son necesarios solo durante varios meses, dijo.
Pero, agregó, “es una técnica indirecta”. Lleva tiempo y solo puede reemplazar el lado del medio tubo de la tráquea, “por lo que no es un tubo completo”.
El Dr. Genden dijo que algunos científicos le dijeron “’Estás loco’” porque intentar un trasplante pondría en peligro su reputación. Pero cuando el Dr. Sander S. Florman, director del Instituto de Trasplantes de Mount Sinai, y LiveOnNY, una organización de donación de órganos sin fines de lucro, aceptaron colaborar, su esposa, Audrey, lo alentó.
“Mi esposa fue la que dijo: ‘Si realmente crees que la gente está muriendo por esto y que tal vez puedas hacer una diferencia, no puedes simplemente doblarte e irte a casa’”, dijo.
La “salsa secreta” en su enfoque, dijo, es el trasplante no solo de la tráquea del donante, sino también de su esófago adherido (tubo de alimentación), la glándula tiroides y las arterias tiroideas. Eso significaba que la tráquea del donante estaba acompañada de un suministro de sangre que el Dr. Genden conectó a los vasos sanguíneos de la Sra. Sein.
Guiado por un microscopio de alta potencia, utilizó hilo quirúrgico de la mitad del diámetro de un cabello humano. Abrió y limpió el esófago del donante, colocándolo contra el esófago de la Sra. Sein.
“Esa fue una idea muy inteligente para ayudar a mantener el frágil suministro de sangre de las vías respiratorias al dejar el esófago en su lugar”, dijo el Dr. Patterson.
El Dr. Genden también trasplantó el cricoides, cartílago que cubría la tráquea, reemplazando el cricoides completamente destruido de la Sra. Sein. El trasplante de nueve centímetros reemplazó todo menos dos centímetros de su tráquea.
El donante era un hombre joven (los datos de identificación se ocultan para proteger la privacidad). El sexo diferente era importante, lo que le permitió al Dr. Genden usar el análisis cromosómico para detectar si las células de la Sra. Sein poblaban la nueva tráquea. A fines de marzo, el 6.5 por ciento de las células en la tráquea del donante eran suyas, y la proporción aumentaba, dijo.
Espera que los medicamentos inmunosupresores, que pueden crear riesgos para la salud, puedan reducirse o incluso detenerse “si todo el injerto se llena con las células de Sonia”.
Para la Sra. Sein, el procedimiento fue un sueño muy buscado. En 2017, después de que otro hospital dijera que se había intentado todo lo posible, se sintió desesperada.
“Pensé: ‘Si hacen un trasplante para todo, deberían hacer un trasplante para la tráquea’”, recordó. “Busqué en Google ‘trasplante de tráquea’ y apareció el Dr. Genden. Así que llamé y llamé hasta que obtuve una cita “.
El Dr. Genden dijo que la Sra. Sein le suplicó por el trasplante y le dijo: “‘Tienes que hacer esto por mí o voy a acabar con mi vida'”.
Después de darse cuenta de que otros métodos de tratamiento no ayudarían, concluyó que la Sra. Sein tenía una comprensión “lógica y reflexiva” de los riesgos del trasplante y de su estado de salud. Comprendió lo difícil que se había vuelto su vida.
Por la noche, cuando conectaba su tubo traqueal a un ventilador, “la alarma seguía sonando para que la gente supiera que dejé de respirar”, dijo la Sra. Sein, quien odiaba causar preocupación a su familia.
Debido a que la mucosidad obstruiría su tubo, “estaba succionando constantemente, constantemente preocupada por sus vías respiratorias y se vuelve abrumadora”, dijo el Dr. Genden, como si la sostuvieran en una piscina. “Empiezas a entrar en pánico porque no puedes respirar”.
A principios de 2020, las aprobaciones éticas estaban vigentes, pero la pandemia de coronavirus retrasó las cosas. Para este año, dijo el Dr. Genden, su condición se había deteriorado de modo que “si nos demoramos más, no va a funcionar”.
El 12 de enero, el Dr. Genden recibió una llamada: había muerto un donante apropiado. A la mañana siguiente, con el donante y la Sra. Sein en habitaciones adyacentes, se reunió un equipo de más de 50 miembros del personal médico.
“Tenía una cara valiente, pero estaba asustada”, dijo la Sra. Sein. Ella consideró echarse atrás.
“¿Lo tienes?” le preguntó al Dr. Genden.
“Él dijo ‘sí’, así que yo dije ‘Vamos a por ello'”.
Después de extraer los órganos del donante, “vas a la puerta de al lado y abres a Sonia y extraes la tráquea enferma, y no hay vuelta atrás”, dijo el Dr. Genden. “Es como cuando te subes a un cohete”.
A veces, se sentía “en un estado de ensueño”, dijo. Cuando finalmente se conectaron los vasos sanguíneos, la tráquea del donante comenzó a sangrar. “Esta cosa cobró vida”, se maravilló el Dr. Genden, “y pensamos, ‘Dios mío, lo hemos logrado'”.
Las fotografías documentan la transformación de la tráquea de la Sra. Sein: su vieja tráquea se ve en carne viva y roja, la nueva suave como la porcelana.
“Puedo respirar”, se sorprendió al descubrir. “Lo podía sentir en mis pulmones”.
Después de varias semanas de recuperación, está en casa. Ella visita el Monte Sinaí semanalmente para realizarse análisis de sangre. El Dr. Genden examina la nueva tráquea insertando un endoscopio en un agujero que dejó en su cuello, que eventualmente cerrará.
Recientemente, la Sra. Sein, cubriendo el agujero con la mano para hablar, se mostró entusiasmada por tener la energía para cocinar pollo con ajonjolí por primera vez y por cómo pretende visitar a sus familiares en Puerto Rico. El mes que viene cumplirá 57 años.
“Habríamos estado planeando mi funeral”, dijo, “pero ahora estamos planeando una fiesta de cumpleaños”.
Fuente: https://www.nytimes.com/2021/04/06/health/trachea-transplant-genden.html
