Dolor neuropático – KW Foundation

Una puesta al día fundamental sobre diagnóstico y tratamiento no intervencionista del dolor neuropático.

por Tanja Schlereth – Guideline Schlereth Neurological Research and Practice – Vol 2 , N 16 ( 2020)

Introducción

El dolor neuropático (DN) ocurre después de una lesión o daño del sistema somatosensitivo (SSS) según la definición del Neuropatic Pain Special Interest Group de la International Association of the Study of Pain (IASP). Por el contrario, el dolor nociceptivo (DNc) está causado por la activación de los nociceptores mientras que las estructuras neuronales están básicamente intactas (por ej., dolor en la osteoartritis).

El dolor nociplástico (Dm), según la nueva definición de la IASP de 2017), es el que surge de la nocicepción alterada a pesar de no haber signos claros de amenazas reales o daños tisulares que provoca la activación de los nociceptores periféricos, o la evidencia de enfermedad o lesión del SSS causante del dolor.

La prevalencia del DN es del 6,9 a 10%. El tratamiento del DN es diferente del tratamiento de otros dolores crónicos en que el SSS no está dañado (DNc y/o DNp).

Fisiopatología

Se ha comprobado que en muchos DN hay actividad espontánea patológica en los aferentes nociceptivos dañados e intactos, después de cambios bioquímicos, fisiológicos, morfológicos, en parte, genéticos. La lesión induce cambios plásticos en el sistema nervioso central y periférico, con desequilibrio entre los mecanismos excitatorios e inhibidores y los mecanismos inhibidores descendentes perturbados.

Novedades

En Alemania, en 2017, en entró en vigor una nueva ley (“Ley de cannabis”), que permite el reembolso de cannabinoides (flora y extracto de cannabis, dronabinol, nabilona, nabiximols), previa solicitud al seguro médico, pudiendo recetarse mediante la prescripción de narcóticos. Sin embargo, todavía su uso no está indicado en la etiqueta, ya que ninguna de estas sustancias está aprobada para la indicación “dolor.”

• Además del DN y del DNc, la IASP también definió la entidad ” dolor nociplástico”

• Las mutaciones de los canales de sodio dependientes de voltaje (Nav1.7, Nav1.8) fueron identificadas como posibles causas de neuropatía de fibras pequeñas idiopática.

• La microscopía confocal corneal es una herramienta no invasiva para el diagnóstico de neuropatías de fibras pequeñas.

• En 2015, el Grupo de Estudio mencionado preparó recomendaciones terapéuticas para el DN, basándose en una investigación bibliográfica.

Clasificación

El DN se clasifica en posible, probable y definido. En ausencia de cualquier criterio, el diagnóstico es “poco probable”. La identificación y clasificación del DN ayuda al diagnóstico. Los criterios en los que se basa la clasificación son:

1. Historia clínica. Indica una lesión relevante o una enfermedad del SSS central o periférico.

2. Localización del dolor. Verificar si el dolor se localiza em una zona neuroanatómica mente plausible.

3. Hay al menos un signo sensitivo patológico dentro de la zona de propagación del dolor, neuroanatómica mente plausible.

4. Al menos un examen debe detectar una lesión o enfermedad relevante del SSS central o periférico.

> Dolor neuropático periférico y/o central

Es importante distinguir entre el DN periférico del DN central, ya que este último suele ser más difícil de tratar.

> Dolor neuropático – dolor nociceptivo – dolor mixto

La presencia de un componente de DN no excluye un componente adicional de DNc en el mismo paciente (por ej., dolor de una úlcera en el pie más dolor de la neuropatía diabética). En algunos casos, se los denomina síndromes de dolor mixto, pero no siempre es posible distinguirlos con claridad.

> Neuropatías dolorosas periféricas focales o multifocales

• Herpes zóster agudo, neuralgia porsherpética

• Dolor post-mastectomía

• Dolor post-toracotomía, dolor en la cicatriz.

• Dolor del miembro fantasma, dolor post lesión nerviosa,

• Neuropatía postraumática,

• Neuralgia del trigémino

• Neuralgia glosofaríngea, neuralgia occipital,

• Dolor radicular agudo y crónico, síndrome de dolor post discectomía

• Síndromes de atrapamiento nervioso

• Mononeuropatía diabética

• Neurinoma de Morton

• Neuropatía isquémica

• Síndrome de Bannwarth (infección por Borrelia)

• Neuritis idiopática del plexo,

• Lesión del plexo después de radiación o tumor

• Situación especial: síndrome de dolor regional complejo.

> Polineuropatías periféricas dolorosas

Herpes zóster agudo, neuralgia porsherpética

• Metabólico

– diabetes, hipotiroidismo, deficiencia de vitaminas (especialmente B12)

• Medicación

-Terapia antirretroviral, quimioterapia (cisplatino, oxaliplatino, taxanos, tiouracilo, vincristina), disulfiram, antibióticos (etambutol, isoniazida, nitrofurantoína, cloranfenicol, metronidazol), talidomida, oro.

-Toxinas

– Alcohol, acrilamida, arsénico, clioquinol, dinitrofenol, etilenóxido, pentaclorfenol, talio

-Hereditario

– Amiloidosis, enfermedad de Fabry, Charcot-Marie

– Enfermedad de los dientes, neuropatías autónomas sensoriales hereditarias, eritromelalgia primaria

-Neoplasias

– Paraneoplásico (especialmente carcinoma bronquial), mieloma múltiple

• Infecciones, enfermedades autoinmunes –polirrradiculoneuropatía inflamatoria aguda

• (síndrome de Guillain-Barré), polirrradiculoneuropatía inflamatoria crónica desmielinizante. neuropatía vasculítica

• Neuropatía por VIH, lepra

• Polineuropatías de otras etiologías

> Causas del dolor neuropático central

Vascular

– isquemia (por ej., ínsula, tálamo, tronco encefálico), hemorragia, malformaciones vasculares

• inflamación

– esclerosis múltiple, abscesos, mielitis

• trauma

• malignidades

• siringomielia

> Síndromes de “dolor mixto”

• dolor de espalda crónico

• dolor por cáncer (con infiltración de estructuras neuronales)

Diagnóstico

> Historia clínica

Síntomas clínicos. La lesión de las fibras nerviosas aferentes provoca entumecimiento. (síntomas sensitivos o “negativos”), los que son desagradables y a veces discapacitantes, pero en general, no son dolorosos y pueden no responder a los medicamentos. Los síntomas del DN son: dolor evocado e hipersensibilidad al dolor (hiperalgesia y alodinia) los que se denominan síntomas sensitivos “positivos” y suelen requerir una terapia específica. El DN suele ser espontáneo (sin estimulación externa) y se manifiesta con ardor.

En contraste con el DNc, en general, los síntomas no dependen del esfuerzo o del movimiento. También puede provocar sensación de disparos lancinantes y punzantes como así prurito. En las polineuropatías, el dolor puede sentirse como presión u opresión en la extremidad, parestesias y disestesias; algunos sufren calambres musculares o una inquietud similar a la del síndrome de piernas inquietas clásico.

Los estímulos externos pueden provocar dolor evocado. La alodinia es un dolor provocado por una estimulación no nociva (tacto, frío o calor no doloroso). La hiperalgesia es la respuesta exagerada a un estímulo doloroso leve. El dolor por desaferenciación aparece después de la interrupción de grandes estructuras nerviosas (por ej., post amputación) o espinales lesiones medulares.

> Medición e identificación del dolor. Para medir la intensidad del dolor e identificar su localización se puede utilizar una escala del 0 al 11 que va desde “sin dolor” hasta “dolor máximo imaginable”). También se puede usar una escala analógica visual.

Pruebas diagnósticas

Todas las pruebas disponibles son un complemento del examen físico neurológico completo.

> Prueba sensorial cuantitativa

La prueba sensorial cuantitativa (QST, por sus siglas en inglés) es un procedimiento estándar para evaluar la sensibilidad de la piel y las estructuras más profundas (músculos, fascias).

Se recomienda combinar diferentes pruebas para evaluar la detección y el umbral de dolor de los parámetros térmico, mecánico, sensitivo y nociceptivo, para evaluar la función de las fibras C no mielinizadas y las fibras Aδ mielinizadas y sus tractos nerviosos. Este método permite delinear un perfil de sensibilidad y detectar síntomas positivos como alodinia, la hiperalgesia mecánica, térmica o fría, así como síntomas negativos (pérdida de sensación mecánica o térmica).

La detección de síntomas negativos es importante para el diagnóstico de DN. Los síntomas negativos también pueden ocurrir con el DNc, pero son menos pronunciados, no tienen una distribución del dolor neuroanatómicamente plausible y no son reproducibles. Se requiere la cooperación del paciente, sin la cual, puede no proporcionar resultados válidos.

Biopsia de piel Se puede usar para el diagnóstico del DN, así como para el dolor por neuropatía de fibras pequeñas, sobre todo si el estudio electrofisi9ológico no es concluyente

> Potenciales evocados por láser

Esta prueba puede ser utilizada para el diagnóstico de DN de cualquier etiología, pero no en forma rutinaria debido a su elevado gasto técnico y de tiempo.

> Potenciales evocados por dolor

Pueden ser usados para el diagnóstico de DN de cualquier etiología.

>Microscopia confocal cornena

Puede utilizarse en el diagnóstico De DN, especialmente si la evaluación electrofisiológica convencional no muestra ninguna anomalía y/o hay sospecha de afección fibras nerviosas pequeñas. Se registran las anomalías oftalmológicas que provocan cambios en el plexo subbasal corneal y, si es necesario, se aclaran (por ej., síndrome del ojo seco, usuarios de lentes de contacto, queratocono, queratoplastia, queratitis, cirugía oftalmológica).

>Test de relajación axónica

> Cuestionarios. Identifican y clasifican el dolor, pero pueden ser considerados en forma aislada. Siempre son un complemento del examen físico.

Tratamiento

Recomendaciones generales para el tratamiento del dolor neuropático

Los objetivos realistas son:

• Reducir el dolor ≥30%

• Mejorar la calidad del sueño

• Mejorar la calidad de vida

• Preservar la actividad y las relaciones sociales

• Mantener la capacidad laboral

• Mejorar la función

Debido a que hay varios medicamentos que se usan para el DN que están fuera de etiqueta, en el caso de ser usarlos, deben cumplir con los siguientes criterios:

1. Efecto establecido

2. Perfil de riesgo-beneficio favorable}

3. Alternativas faltantes: intento de curación individual

Anticonvulsivantes con efecto sobre los canales de calcio neuronales

La gabapentina y la pregabalina se unen con una elevada afinidad a la subunidad α2-δ de los canales de calcio dependientes de voltaje, en la neuronas nociceptivas periféricas y centrales, reduciendo la entrada de calcio activador.

Una revisión de Cochrane halló una disminución significativa del dl dolor (>30% solo en la neuralgia post herpética y neuropatía diabética dolorosa). Comparado con el placebo, el tratamiento con gabapentina y pregabalina se asoció con más efectos secundarios (solo en el 3%, esos efectos adversos fueron graves). Los efectos secundarios fueron: somnolencia, mareos, edema, alteraciones de la marcha y ataxia.

Otras revisiones mostraron un número de necesidad de tratar combinado de 6,3 para la gabapentina y 8,3 parpara la gabapentina liberada con retardo, o gabapentina-encarbil, en general, con buena tolerancia. No hubo evidencia de efectos dosis dependiente. El número de necesidad de tratar de la pregabalina (dosis 150-600 mg/día) fue de 7,7. Se halló que la pregabalina se asoció a mejor respuesta a una dosis de 600 mg/día, comparado con la respuesta a la dosis de 300 mg.

Se recomienda usar gabapentina (1.200–3.600 mg/día, divididos en 3 dosis/día). Para la pregabalina, se recomiendan dosis diaria de 300- 600 mg, divididas en 2 tomas. La gabapentina está aprobada para el tratamiento del DN periférico mientras que la pregabalina lo está para el DN periférico y central.

Ambos fármacos deben utilizarse como fármacos de primera elección para el tratamiento de las enfermedades con DN crónico de cualquier etiología.

Anticonvulsivantes con efecto sobre los canales de sodio

> Bloqueantes de los canales de sodio: carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato

Estos 3 fármacos tienen un efecto estabilizador de la membrana sobre los canales de sodio dependientes de voltajes, en las neuronas nociceptivas sensibilizadas, en el sistema nervioso periférico y central, reduciendo así su actividad espontánea. El topiramato también mejora el efecto inhibitorio de GABA al unirse a los receptores GABA₃y la inhibición de los receptores aAMPA_2.

> Carbamazepina No hay datos suficientes para avalar su recomendación en el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa. Los estudios que informan su eficacia para dicho tratamiento tienen más de 40 años. Luego de un análisis de Cochrane no se recomienda su uso en el DN por la insuficiencia de datos.

Los efectos secundarios de la carbamazepina son desfavorables: alteraciones cognitivas, mareos, vértigo, fatiga, ataxia, gastrointestinales, hiponatremia, cambios en el recuento sanguíneo (especialmente leucopenia), daño hepático, reacciones alérgicas cutáneas y, arritmias cardíacas.

Contraindicaciones: lesión de la médula ósea preexistente, antecedentes de reacciones alérgicas a los antidepresivos tricíclicos y terapia simultánea con un inhibidor de la MAO, nefazodona o inhibidores de la transcriptasa inversa.

La carbamazepina es un inductor enzimático del sistema del citocromo P450 y por los tanto, puede interferir con otras sustancias. Se inicia su administración en dosis de 100 a 200 mg y luego se aumenta gradualmente hasta 600-1.200 mg, liberación lenta, con controles sanguíneos y electrocardiográficos. En Alemania está aprobada para el tratamiento de neuralgia del trigémino y glosofaríngeo, la neuropatía diabética doloroso y la epilepsia.

En resumen, no se puede recomendar para el DN de cualquier etiología por la escasa evidencia, pero si para casos individuales. Provoca efectos secundarios desfavorables, especialmente hiponatremia e interacciones medicamentosas. Hay guías especiales para su uso en la neuralgia del trigémino.

> Oxcarbazepina Los datos sobre su eficacia en el tratamiento del DN y la neuropatía diabética dolorosa y la radiculopatía son insuficientes. Se ha comprobado una disminución del dolor de la neuropatía diabética dolorosa con el tratamiento a largo plazo. Sin embargo, diferentes estudios obtuvieron diferentes resultados en la reducción del dolor. Los efectos secundarios desfavorables son: somnolencia, mareos, dolores de cabeza, náuseas, vómitos, síntomas cognitivos, hiponatremia, y reacciones cutáneas alérgicas graves.

En general, la oxcarbazepina no se puede recomendarse para el tratamiento del DN de cualquier etiología debido a la evidencia limitada, pero puede ser considerado en casos individuales. Los efectos secundarios son desfavorables, especialmente la hiponatremia. Hay guías para su uso en la neuralgia del trigémino.

> Topiramato. En 3 estudios de alta calidad no se halló evidencia de su eficacia (usado en dosis de 100-400 mg día) en el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosas. Un metaanálisis y una revisión sistémica actual no hallaron evidencia de su eficacia para el dolor de la neuropatía diabética. Para otros DN, los análisis de Cochrane tampoco hallaron evidencia de eficacia del topiramato.

Otros 2 estudios de pacientes con neuropatía diabética dolorosa hallaron que el topiramato tuvo menor efecto sobre el dolor que a otros anticonvulsivantes y antidepresivos]. Sus efectos secundarios son desfavorables: síntomas cognitivos, fatiga, pérdida de apetito y trastornos gastrointestinales. Menos frecuentes. reacciones severas de piel membranas mucosas y ojos. Puede inducir reducción de peso. Por lo tanto, el topiramato no debe ser usado para el DN de cualquier etiología.

Lamotrigina/lacosamida/fenitoína

En general, estos 3 medicamentos no pueden ser recomendados para el tratamiento del DN por escasez de evidencia. Lo mismo para otros anticonvulsivantes como la fenitoína y el levatiracetam.

> Lamotrigina/lacosamida/fenitoína

Lamotrigina. Diversas revisiones no hallaron datos satisfactorios sobre su eficacia en el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa. En un estudio, el efecto se manifestó a partir de la dosis de 200 mg. Una dosis lenta debido al efecto secundario de alergia cutánea (casi en el 10% es una reacción en el punto de aplicación).

Un pequeño estudio sobre DN central después de un accidente cerebrovascular mostró una reducción significativa del dolor de alrededor del 30%. Un estudio piloto sobre la neuropatía del VIH mostró una reducción significativa del dolor (>30%),

pero en un estudio de seguimiento este fue el caso solo en el subgrupo de pacientes en tratamiento antirretroviral. La lamotrigina está aprobada en Alemania solo para el tratamiento de la epilepsia y trastornos bipolares. No se puede usar lamotrigina en el tratamiento del DN de cualquier etiología, pero, en casos individuales, puede considerarse fuera de etiqueta, para la neuropatía por VIH y dolor central (post ictus), Hay guías para su uso en la neuralgia del trigémino.

Lacosamida. Hay 3 metaanálisis para la eficacia de lacosamida en la neuropatía diabética dolorosa. En un análisis de Cochrane, la lacosamida, a una dosis de 400 mg/día, redujo significativamente el dolor 30% con un número de necesidad de tratar de 9,8. Con dosis más elevada, 600 mg, el NNT fue menor, pero mayor tasa de efectos secundarios.

Otros 2 estudios sobre neuropatía diabética, hallaron una reducción significativa del dolor, del 50%, a una dosis de 400 mg), pero la dosis más elevada, de 600 mg, no redujo el dolor en un 50%. El metaanálisis de Finnerup et al. no halló un efecto significativo de la lacosamida (200, 400 y 600 mg) con respecto a una reducción del dolor del 50% y, por tanto, no se recomienda en la terapia de DN.

En resumen, los datos se limitan a la neuropatía diabética dolorosa con un número de necesidad de tratar elevado para la dosis de 400 mg y datos inconsistentes para lacosamida la dosis de 600 mg con un alto N.N.T.

Fenitoína. Para la fenitoína, no hay estudios de calidad suficientes para evaluar su eficacia. Los resultados de los estudios son contradictorios. sin embargo, está aprobada en Alemania para el DN central o periférico, cuando otros tratamientos no han tenido éxito o no son factibles.

La fenitoína no debe usarse en el DN crónico. Los autores la indican en la exacerbación aguda de la neuralgia del trigémino siguiendo las guías existentes.

Otros anticonvulsivantes

> Levetiracetam

En un metaanálisis de 7 estudios aleatorizados y controlados, 3000 mg de levetiracetam no redujeron el DN en diferentes condiciones de dolor. No se recomienda para el tratamiento del DN

Antidepresivos

> Antidepresivos tri y tetracíclicos

Varios metaanálisis y un análisis de Cochrane confirman la eficacia de los antidepresivos tricíclicos, pero enfatizan que la evidencia se basa en varios estudios pequeños y, por lo tanto, la calidad es moderada y el efecto terapéutico probablemente se ha sobreestimado]. Estos fármacos no tienen propiedades antinociceptivas directas. Son eficaces en pacientes sin depresión. El efecto sobre el DN parece ocurrir antes y en dosis más bajas que el efecto sobre la depresión.

La amitriptilina, imipramina y clomipramina se unen a la noradrenalina y son transportadores de serotonina (5-HT). Inhiben la recaptación de estos neurotransmisores, lo que activa las vías inhibidoras noradrenérgicas descendentes. Los antidepresivos tricíclicos también bloquean los canales de sodio y así inhiben las descargas ectópicas. El NNT para reducir el dolor un 50% es el más bajo para los antidepresivos tricíclicos.

Solo hay 2 estudios sobre Imipramina y neuropatía diabética, por lo que no hay más declaraciones sobre sustancias individuales. Se debe distinguir entre sedantes (por ej., amitriptilina) y no sedantes (por ej., clomipramina). La amitriptilina puede ser particularmente útil para el insomnio por DN. Las dosis deben ser tituladas y controlar los efectos secundarios.

Amitriptilina y la Imipramina tienen la ventaja de estar disponibles en forma de gotas. A partir de la dosis de 10-25 mg (liberación prolongada) por la noche o, según el ingrediente activo – también por la mañana, para ir aumentando en 3 a 5 días, 10-25 mg. En los ancianos se deben usar dosis más bajas, especialmente al principio. Hacer un ECG previo en pacientes con riesgo cardíaco y en >65 años. La dosis tolerable y efectiva suele estar entre 25 y 75 mg/día, en una sola dosis o dividido en 2–3 veces diarias.

La amitriptilina está aprobada en Alemania para el tratamiento del DN de cualquier etiología. La clomipramina y la imipramina para el manejo del dolor a largo plazo como parte de un tratamiento terapéutico general, mientras que la imipramina y la nortriptilina son fuera de etiqueta en el manejo del dolor.

Los efectos secundarios importantes son: sedación, sequedad de boca, deterioro cognitivo, aumento de peso, estreñimiento, mareos, desregulación ortostática, disfunción eréctil, disuria, náuseas, temblores y efectos secundarios cardíacos.

Contraindicaciones relativas de los antidepresivos tricíclicos: glaucoma, hipertrofia de próstata, disuria, mayor riesgo de convulsiones, trombosis, tromboflebitis, trastornos de la conducción cardíaca, insuficiencia cardíaca, mayor riesgo de caídas. Si se utilizan dosis >100 mg/día, hay que hacer ECG regularmente. Controlar las transaminasas y el hemograma. La amitriptilina interactúa con los IMAO y puede producir síndrome serotoninérgico, otros anticolinérgico (aumento de los efectos secundarios) o con sustancias adrenérgicas (riesgo de arritmia). La carbamazepina y los barbitúricos pueden reducir la concentración de antidepresivos tricíclicos y su eficacia.

Los antidepresivos tricíclicos deben ser utilizados como fármacos de primera elección para el tratamiento del DN de cualquier etiología. En la evaluación de riesgo-beneficio, sin embargo, los efectos secundarios, las interacciones farmacológicas y la toxicidad cardíaca deben ser tomados en cuenta.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina- norepinefrina

> Duloxetina

No se debe combinar con sustancias con actividad serotoninérgicas, inhibidores de la MAO o Hierba de San Juan. Los inhibidores de CYP1A2 (por ej., ciprofloxacina) pueden provocar un aumento del nivel activo de uloxetina.

En los fumadores se debe aumentar la dosis porque se produce una degradación de la Duloxetina, acelerada por la inducción del CPY1A2, y, por lo tanto, los niveles plasmáticos son más bajos.

La duloxetina inhibe 7la degradación del metoprolol., pudiendo duplicar su nivel efectivo y aumentar el riesgo de sangrado por anticoagulación (especialmente warfarina). Se utilizará como fármaco de primera elección para el tratamiento del DN de cualquier etiología.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

La eficacia de estos fármacos en el DN, como Citalopram/escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina o sertralina, no ha demostrada en estudios de investigación.

> Milnacipana y venlafaxina

No se deben usar para el DN por falta de evidenci1as sobre su efectividad en el DN

Antidepresivos no adrenérgico y específicamente serotoninérgico

La eficacia de los antidepresivos noradrenérgicos y específicamente los serotoninérgicos (por ej, mirtazapina) no ha sido demostrada y no se recomiendan en el DN por falta de evidencia satisfactoria.

Opioides

Los agonistas de los receptores de opioides de baja potencia y los inhibidores de la recaptación de norepinefrina (por ej., tramadol) así como los opioides de alta potencia, pueden ser utilizados para el tratamiento de tercera línea del DN de cualquier etiología. No hay evidencia convincente sobre la eficacia de hidromorfona, metadona, fetanilo, burenofina, morfina.

Cannabinoides

Los cannabinoides son agonistas de los receptores CB1 en el SNC, médula espinal y nervios periféricos. Actúan inhibiendo excitabilidad neuronal. En un metaanálisis de 11 estudios, Cannabis fumado o absorbido a través de las membranas mucosas parecía ser más eficaz que por vía oral. Estos estudios y otros pocos similares mostraron eficacia en reducir el DN, pero sin relevancia clínica. No deben ser usados en la neuropatía diabética y solo deben considerarse para el DN después del fracaso de las terapias estándar, en un ajuste multimodal. En general, no se recomiendan par el Dn porque el efecto es bastante pequeño y la tasa de efectos secundarios son elevadas.

> Ácido alfa lipoico

No se puede recomendar para el tratamiento del DN de cualquier etiología, aunque no se puede excluir un efecto en la neuropatía diabética.

> Antagonistas de los receptores gtlutamat´rgicos (MDA)

No deben ser usados en el tratamiento del DN de cualquier etiología.

>Analgésicos no opioides (AINE, Inhibidores de la cox-2, paracetamol, metamizol)

No deben ser utilizado para el tratamiento del DN neuropático crónico de cualquier etiología. No hay evidencia de eficacia.

> Baclofeno

No debe ser usado para el tratamiento de la DN.

> Tizanidinea y tolperisona

Los autores no encontraron bibliografía sobre estos fármacos.

> Flupirtina

No ha sido aprobada por su potencial hepatotóxico. Fue retirada del mercado en la Unión Europea.

> Benzodiacepinas

Falta evidencia y, por lo tanto, no se recomiendan para el tratamiento del DN de cualquier etiología.

Terapias tópicas

> Lidocaína en parches

Puede recomendarse como tratamiento de segunda línea del DN localizado. Su eficacia ha sido demostrada particularmente para la neuralgia post herpética.

> Capsaicina

El parche de capsaicina al 8% puede ser recomendado para el tratamiento del DN de cualquier etiología, como segunda opción. El efecto es comparable al de los medicamentos orales establecidos, con buena tolerancia. Como primera elección está indicado en casos de DN localizado.

> Toxina botulínica

Se puede considerar para el tratamiento del DN de cualquier etiología, pero solo como fármaco de tercera elección para el tratamiento del dolor localizado, en centros especializados.

> Amitriptilina en ungüento

No debe utilizarse para el tratamiento de DN crónico de cualquier etiología.

> Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

No se puede recomendar para el tratamiento del DN de cualquier etiología. Falta evidencia. Dado que algunos estudios sugieren que puede ser eficaz, su uso puede considerarse en casos individuales.

Otras terapias

Los autores no consideran otras terapias como la administración intravenosa de lidocaína y la aplicación tópica de ambroxol, clonidina, ketamina y ácido acetilsalicílico, debido a la falta de datos.

Psicoterapia intervencionista

Puede usarse un enfoque psicoterapéutico para el tratamiento del DN de cualquier etiología. Hasta ahora, sin embargo, no se pudo probar una reducción del dolor del 30%, debido a la falta de datos. Sin embargo, los autores opinan que la psicoterapia del dolor representa una opción terapéutica importante. especialmente en el contexto de un tratamiento interdisciplinario multimodal.

Terapia multimodal

La base de la terapia multimodal del dolor es una ” modelo biopsicosocial” del desarrollo del dolor. Además de la fisioterapia y la terapia ocupacional, el apoyo psicológico también es importante. Sin embargo, los datos sobre la terapia multimodal del dolor para el DN son muy limitados.

Un estudio pequeño, pero no controlado mostró un efecto positivo de la terapia del comportamiento cognitivo multidisciplinaria., mientras que otro estudio no hallaron una reducción clara del dolor, pero sí una mejora mediante un programa interdisciplinario de estrategias de afrontamiento de. A pesar de que no haberse demostrado una eficacia satisfactoria, la terapia multimodal del dolor es una opción terapéutica importante para el DN crónico difícil de tratar.

Recomendaciones generales

• El DN ocurre debido al daño o lesión del SSS.

• El diagnóstico de DN se basa en lo síntomas y signos típicos de Du, en particular la combinación de síntomas menores o negativos (déficits sensitivos como la hipoalgesia) y síntomas mayores o positivos (dolor ardiente, especialmente en reposo, punzante, alodinia, hiperalgesia).

• El daño o lesión del SSS debe ser demostrado mediante el examen neurológico y confirmado mediante instrumentos diagnósticos.

• La biopsia de piel, con limitaciones, sigue siendo el estándar de oro en el diagnóstico de las neuropatías de fibras pequeñas. Los métodos no invasivos establecidos son: las pruebas sensitivas cuantitativas y los potenciales evocadas por láser, este último disponible sólo en centros especializados. Los potenciales evocados por dolor, microscopía confocal corneal y la prueba del reflejo axónico también son métodos de detección de daños en las fibras C o A-delta, pero, generalmente, solo están disponibles en centros especializados. No existen valores estándar para todas las pruebas.

• Los cuestionarios se pueden ser utilizados como herramienta de detección o para evaluar la gravedad de la neuropatía.

• La posibilidad de una terapia curativa o causal (por ej. neurólisis en los síndromes de atrapamiento nervioso; control especializadas óptimo de la diabetes en la neuropatía diabética).

• Cada paciente requiere una dosis individual del medicamento elegido, dependiendo de su eficacia y efectos secundarios.

• La primera elección para el tratamiento farmacológico son los anticonvulsivantes con efectos sobre el los canales neuronales de calcio (gapapentina, pregabalina) así como los antidepresivos tri y ttetracíclicos y el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina/norepinefrina, duloxetina. (Sin embargo, solo este último está aprobada p en Alemania para el tratamiento de la neuropatía diabética).

• Para las lesiones nerviosas focales, son eficaces la lidocaína tópica al 5% y los parches de capsaicina al 8%; se prefieren debido a que tienen menos efectos secundarios.

• Los opioides son eficaces, pero se deben prestar atención a los efectos secundarios y el potencial de dependencia. Tanto los opioides de alta potencia como los de baja potencia como el tramadol, que además actúa sobre la inhibición endógena del dolor descendente, pueden ser recomendados como medicamentos de tercera elección.

• La carbamazepina y la oxcarbazepina no son recomendables en general para e DN debido a la escasa y los efectos secundarios frecuentes, pero podría considerarse caso por caso. Sin embargo, para la neuralgia del trigémino, la carbamazepina sigue siendo el fármaco de primera elección.

Trducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Fuente: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=97643

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