Los factores de riesgo son el sexo femenino y la gravedad de la infección aguda por COVID-19. La variabilidad de los sÃntomas obliga a plantear diagnósticos diferenciales.
por Mueller MR, Ganesh R, Hurt RT, Beckman TJÂ – Mayo Clin Proc 2023 Jul;98(7):1071-1078
| Introducción |
Desde hace mucho tiempo se conocen sÃndromes postinfecciosos caracterizados por fatiga y debilidad. En 2020 se vincularon manifestaciones similares a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), como astenia, intolerancia al esfuerzo, disnea, pérdida de memoria, dolor generalizado y ortostasis.
Este grupo de sÃntomas persistentes, comúnmente denominado COVID prolongado, sÃndrome post-COVID o condición post-COVID (PCC), es común y tiene una prevalencia estimada del 10 % al 30 % de los pacientes post-COVID. El impacto médico, psicosocial y económico del PCC es inmenso. En Estados Unidos, el PCC ha provocado entre 2 y 4 millones de desempleados y 170 mil millones de dólares en salarios perdidos anualmente.
Los riesgos para el desarrollo de condición post-COVID (PCC) incluyen el sexo femenino y la infección aguda grave por COVID.
Además, los pacientes con PCC pueden tener un metabolismo de la glucosa único en la tomografÃa por emisión de positrones cerebral, incluso en ausencia de trastornos estructurales. Esto indica una causa neuroinflamatoria del PCC en el sistema nervioso central, incluida la disfunción lÃmbica y talámica que conduce a la hipervigilancia; sensibilidad sensorial y desregulación del lóbulo frontal/prefrontal que conduce a deterioro de la cognición y sueño no reparador; e hiperactividad simpática que conduce a un aumento del tono simpático y una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardÃaca.
| Definición y criterios diagnósticos Post-Covid |
Un desafÃo con el diagnóstico de PCC es la terminologÃa, lo que genera estimaciones imprecisas de la prevalencia y dificulta la estandarización de la atención. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, las secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2, abarcan a todos los pacientes con sÃntomas persistentes más allá de 28 dÃas.
Según el Servicio Nacional de Salud y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención, el COVID-19 persistente dura entre 4 y 12 semanas después de la aparición de los sÃntomas. y el PCC ocurre más de 12 semanas después del inicio de los sÃntomas. Estos criterios de diagnóstico incluyen casos limitados a un sistema, como tos posviral y anosmia posviral, y casos que involucran manifestaciones más complejas de COVID-19.
En consecuencia, los autores de este trabajo y más tarde la Organización Mundial de la Salud han propuesto pautas concisas para definir el PCC. que incluyen pacientes con sÃntomas persistentes que no pueden explicarse mediante un diagnóstico alternativo.
| Evolución y Examen fÃsico |
Distinguir la condición post-COVID (PCC) de otras afecciones puede ser un desafÃo porque los pacientes a menudo informan numerosos sÃntomas sistémicos. El curso se puede dividir en 3 épocas: historia médica premórbida, curso agudo de la enfermedad COVID-19 y sÃntomas persistentes post-COVID.
La historia premórbida de COVID debe ser integral, incluyendo el nivel funcional preexistente junto con la tolerancia a la actividad fÃsica y ocupacional. El curso agudo de COVID-19 enfatiza la ubicación de los sÃntomas, la duración y la gravedad de la enfermedad, lo que puede revelar una lesión orgánica secundaria a la infección por COVID, como edema pulmonar o miocardiopatÃa.
El sÃntoma persistente post-COVID se centra en la mayor preocupación del paciente, entendiendo que los mismos pueden clasificarse en 2 categorÃas amplias y potencialmente superpuestas: PCC con predominio de fatiga, que puede involucrar intolerancia ortostática; y PCC con predominio de dolor.
Al igual que la historia clÃnica, un examen fÃsico completo debe excluir diagnósticos alternativos, como, por ejemplo, anemia, endocrinopatÃas, trastornos inflamatorios del tejido conectivo, apnea obstructiva del sueño, neuropatÃas y enfermedades malignas. Los examinadores deben evaluar la hipotensión ortostática haciendo que el paciente permanezca acostado durante 10 minutos antes de tomar el pulso y la presión arterial y luego repetir esas medidas después de que el paciente haya estado de pie durante varios minutos.
| Diagnósticos diferenciales y Pruebas |
Las pruebas de laboratorio de rutina, como el panel metabólico completo, el hemograma completo, el nivel de dÃmero D, las pruebas de función tiroidea, la velocidad de sedimentación globular y la concentración de proteÃna C reactiva, generalmente no revelan daño orgánico debido al COVID-19, a pesar de la persistencia de sÃntomas limitantes de la función.
Aunque el daño orgánico es poco común en la condición post-COVID (PCC), los ejemplos incluyen secuelas de la infección por COVID como neumonÃa, sÃndrome de dificultad respiratoria aguda, embolia pulmonar, miocarditis, miocardiopatÃa, artritis inflamatoria y lesión hepática o renal aguda.
En general, un panel metabólico completo para excluir anomalÃas electrolÃticas y un hemograma completo y tasa de sedimentación eritrocÃtica para excluir anomalÃas inflamatorias son razonables en todos los pacientes que presentan sÃntomas post-covid persistente.
Considerando las complicaciones tromboembólicas de la COVID-19, la prueba del dÃmero D puede ser útil ya que valores inferiores a 0,5 mg/L tienen un buen valor predictivo negativo.
Para los pacientes que luchan contra una fatiga significativa, se descartarÃa la insuficiencia suprarrenal con pruebas de estimulación con corticotropina, el hipotiroidismo con estudios de función tiroidea, la apnea obstructiva del sueño con oximetrÃa o polisomnografÃa nocturna y las deficiencias de micronutrientes con vitamina D y tal vez vitamina B 12.
Para los pacientes con un PCC con predominio del dolor, se debe evaluar la miopatÃa sustancial con determinaciones de creatina quinasa y aldolasa, y la artropatÃa inflamatoria se puede evaluar con anticuerpos antinucleares y factor reumatoide cuando existe una sospecha previa adecuada de trastornos autoinmunes del tejido conectivo.
Para sÃntomas neuropáticos como parestesias, alodinia y disestesias, se podrÃa considerar la electromiografÃa. Para los pacientes con intolerancia ortostática o PCC con predominio de fatiga, a menudo se realiza electrocardiografÃa, ecocardiografÃa transtorácica y monitorización Holter con un diario de sÃntomas.
| Tratamiento |
Actualmente, no existe un tratamiento definitivo para el sÃndrome post-COVID.
Las recomendaciones presentadas por los autores se basan en la opinión de expertos y probablemente evolucionarán a medida que surja más evidencia. Aunque la neuroinflamación es un mecanismo propuesto, no hay evidencia suficiente para recomendar terapias antiinflamatorias para estos pacientes. Si bien existe experiencia clÃnica para sÃndromes similares, como fibromialgia, EM/SFC y POTS, sólo existen opciones limitadas de tratamiento basadas en evidencia para estas afecciones. Por lo tanto, los tratamientos principales del PCC son el manejo de los sÃntomas, la rehabilitación y las terapias para reducir la hiperactividad simpática.
La clave del tratamiento del PCC es reducir los sÃntomas.
En pacientes con parestesias o dolor de cabeza, a menudo se recetan neuromoduladores como duloxetina, amitriptilina, nortriptilina, gabapentina, trazodona y pregabalina, con el beneficio adicional de mejorar el sueño, ya que los pacientes con PCC a menudo sufren de insomnio. Asimismo, los neuromoduladores pueden reducir las mialgias y la hipersensibilidad visceral, que parecen ser comunes en el PCC. Finalmente, la intolerancia ortostática debe tratarse según la clasificación etiológica estándar de POTS. Deben evitarse los analgésicos opioides y las benzodiazepinas.
Para los pacientes con disfunción cognitiva, se recomienda no tomar medicamentos estimulantes, dada la falta de evidencia, el riesgo de abuso y la propensión a una mayor actividad simpática y malestar post-esfuerzo. Quizás este sea el sÃntoma más común en pacientes con PCC.
Los tratamientos no farmacológicos, especialmente aquellos que reducen la hiperactividad simpática, pueden ser útiles para tratar el PCC. Estas terapias incluyen conservación de energÃa, movimientos y actividades suaves, meditación y biorretroalimentación. Algunos de estos recursos pueden administrarse mediante tecnologÃas portátiles, lo que puede mejorar la disponibilidad para pacientes con acceso limitado a la atención médica. Finalmente, a pesar de que no hay evidencia suficiente para esta recomendación, se han propuesto dietas antiinflamatorias y suplementos como los ácidos grasos omega-3.
| Caso ClÃnico |
| Mujer de 57 años con antecedentes de depresión e hipertensión que presentó fatiga de 3 meses, taquicardia, disnea de esfuerzo y mialgias después de haber tenido infección por COVID-19. Sus sÃntomas agudos fueron fiebre, disnea, anosmia, disgeusia y tos, todos los cuales se resolvieron en 3 semanas. Nunca fue hospitalizada y no requirió terapias dirigidas contra la COVID, como remdesivir, anticuerpos monoclonales o esteroides. Antes de contraer COVID-19, no tenÃa limitaciones funcionales y podÃa trabajar a tiempo completo como enfermera en una unidad de cuidados intensivos sin dificultad. Después de la infección aguda, tuvo fatiga persistente, insomnio, sueño no reparador y marcada intolerancia al esfuerzo con malestar post-esfuerzo que duró 48 horas después de caminar más de un cuarto de milla. Su sÃntoma más limitante de función fue la fatiga generalizada. También informó mialgias y artralgias difusas que empeoraban con la actividad, disfunción cognitiva con dificultades para encontrar palabras y nombrar, y taquicardia y aturdimiento al ponerse de pie. Al examen fÃsico tenÃa temperatura de 36,9 ºC, frecuencia cardÃaca de 83 latidos/min y presión arterial de 107/62 mmHg. Impresionaba cansada. Los hallazgos en el examen de la cabeza, el cuello, la tiroides, la piel, el corazón, los pulmones, el abdomen, las extremidades y el sistema neurológico no fueron notables. Como parte de un protocolo de investigación de PCC, se sometió a pruebas exhaustivas que normalmente no se realizarÃan en la mayorÃa de los entornos, incluido un hemograma completo, un panel metabólico completo, proteÃna C reactiva, velocidad de sedimentación, dÃmero D, ecocardiografÃa, monitorización Holter y tomografÃa computarizada. gammagrafÃa de tórax, pruebas de función pulmonar, anticuerpo antinuclear, anticuerpo peptÃdico citrulinado cÃclico, creatina quinasa, vitamina B12, vitamina D, ferritina, hormona estimulante de la tiroides y sulfato de dehidroepiandrosterona, todos los cuales no tuvieron complicaciones. El nivel de interleucina 6 estaba elevado a 3,2 pg/ml (normal <1,8 pg/ml). Le diagnosticaron PCC y la inscribieron en un programa de tratamiento post-COVID centrado en movimientos y actividades suaves, biorretroalimentación, meditación y técnicas de atención plena. Le recetaron aripiprazol 2 mg al dÃa para la fatiga y pregabalina 75 mg al dÃa para el dolor. A las 12 semanas, la fatiga y la tolerancia al esfuerzo mejoraron significativamente y, a diferencia del tratamiento anterior, pudo caminar 1 milla sin dificultad. También informó una reducción sustancial del dolor y finalmente pudo reducir gradualmente la pregabalina. |
Traducción, resumen y comentario objetivo: Dr. Esteban Crosio
Fuente: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=106662