En una de las conferencias centrales del evento, el Dr. Alberto Velázquez, especialista en Medicina Familiar, explicó los pormenores de la actuación del médico general y familiar en el contexto del dolor torácico.
por Leonardo Biolatto | XXIII Congreso Nacional de la FAMFyG | Cobertura de IntraMed
El dolor torácico constituye el segundo síntoma de consulta más común en los servicios de urgencias, representando aproximadamente el 5 % de los cuadros clínicos presentados allí. Existe un movimiento global para asociar el conocimiento del dolor torácico con la enfermedad coronaria y es fundamental que el personal médico reconozca que un dolor de pecho alto debe considerarse coronario hasta que se demuestre lo contrario, sentenció el conferencista.
La molestia puede manifestarse de diversas maneras, incluyendo dolor, opresión, molestia, sensación de peso, disconfort o compresión. Un aspecto clave del manejo inicial es la derivación a un centro de guardia, desde la atención primaria, si el dolor dura más de 15 minutos, es intermitente o se presenta con presión intensa.
| La clasificación del síndrome coronario agudo (SCA) |
La edad promedio de presentación del SCA es de 65 años. El SCA se caracteriza por la inestabilidad aguda de una placa aterosclerótica y esta inestabilidad se debe a la ruptura (70 % de los casos), la erosión (25 a 30 %) o una pequeña fisura, lo que desencadena la cascada plaquetaria y la trombosis, recordó el Dr. Velázquez.
Hoy en día, el SCA se clasifica en tres eventos principales:
1. Angina inestable.
2. Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAM no ST).
3. Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAM ST).
La diferenciación inicial se basa en el electrocardiograma (ECG). La angina inestable o IAM no ST se define por un ECG normal o con infradesnivel del ST. Estos cuadros representan la mayoría (casi el 70 %) de las presentaciones. Por otro lado, el IAM ST se define por un supradesnivel del ST o un bloqueo de rama izquierda. Estos representan aproximadamente el 30 % restante de los casos.
| Las poblaciones específicas y sus particularidades |
Las guías actuales sugieren dejar de utilizar el término “dolor atípico”, ya que tiene una connotación de falta de correlación y se debe evaluar al paciente de una manera distinta, trajo a colación el especialista. Por eso es importante reparar en las características propias de algunos grupos:
- Las mujeres a menudo son subestimadas y sus síntomas pueden ser interpretados erróneamente como vasoespasmo o dolor atípico. Si bien la proporción de hombres con enfermedad coronaria es mayor, las guías de cardiología europeas y americanas otorgan igual preponderancia a hombres y mujeres que presentan molestias o dolor. Se ha observado que las mujeres reciben menos cateterismos, angioplastias y seguimiento farmacoterapéutico.
- Los mayores de 70/80 años tienen una prevalencia muy importante. Casi el 50 % de los fallecimientos atribuibles a cardiopatía isquémica ocurren en mayores de 70 años, y en mujeres, el 50 % de las muertes se dan en mayores de 80 años. Los adultos mayores pueden no presentar dolor torácico. Los síntomas atípicos o inespecíficos que deben considerarse equivalentes anginosos incluyen disnea, cansancio, falta de energía, mareos, indigestión y alteraciones mentales. Dado que muchos ancianos son sedentarios, no se debe esperar necesariamente que presenten dolor al caminar.
- Los jóvenes entre 20 y 45 años tienen como principal etiología a descartar el consumo de cocaína. La cocaína puede generar una presentación similar a la enfermedad coronaria, incluyendo un electrocardiograma de infarto, pero muchos no presentan lesión aterosclerótica. La cocaína produce una liberación masiva de adrenalina y noradrenalina que causa vasospasmo. Es importante destacar que están contraindicados los betabloqueantes en pacientes jóvenes consumidores de cocaína.
| Diagnóstico diferencial |
El dolor torácico no isquémico puede ser cardíaco (arritmias, pericarditis, miocarditis, insuficiencia cardíaca, aneurisma de aorta) o no cardíaco. Las causas no cardíacas importantes incluyen:
- Gastroesofágicas: reflujo, espasmo esofágico, úlcera, gastritis.
- No gastroesofágicas: musculoesquelético, neumonía, neumotórax, ataque de pánico y tromboembolismo pulmonar (TE).
| El papel de la troponina ultrasensible |
La troponina ultrasensible es clave en la toma de decisiones, especialmente al determinar si el paciente se beneficia de una derivación urgente o puede ser dado de alta.
Los pacientes con probabilidad clínica baja, ECG normal y troponinas ultrasensibles negativas, pueden rápidamente irse a su casa, descartando enfermedad coronaria, debido al alto valor predictivo negativo de la troponina negativa.
Los pacientes con alta probabilidad, supradesnivel del ST o bloqueo de rama izquierda y una troponina elevada a más del 99 percentil, se trasladan rápidamente a la unidad coronaria para cateterismo.
La zona gris requiere observación. Es cuando el paciente no elevó la troponina a más de 100 ng/ml (según el laboratorio donde se realiza, hay que conocer los valores locales), sino que está entre 5 y 99 ng/ml. Se debería repetir la troponina a la hora, evaluando el delta (la diferencia entre la primera y la segunda muestra):
- Un delta menor de 10 significa que el paciente, aunque inestable, puede ser considerado para estudio, pero probablemente se irá a su casa.
- Un delta mayor de 10 aumenta significativamente la probabilidad de un infarto no ST.
Las troponinas elevadas crónicamente, por otro lado, no se relacionan con enfermedad coronaria aguda; suelen vincularse con actividad física intensa, rabdomiólisis, enfermedad renal o insuficiencia cardíaca.
Existe un riesgo de sobrediagnóstico e intervenciones innecesarias debido a la sensibilidad de la prueba, aclara el Dr. Velázquez.
| Conclusiones |
El manejo eficaz del dolor torácico requiere una alta sospecha clínica, especialmente en poblaciones vulnerables, como las mujeres y los adultos mayores, donde la presentación puede ser atípica o subvalorada.
La estratificación de riesgo utilizando la troponina ultrasensible y la evaluación del delta a la hora permite diferenciar rápidamente a los pacientes que requieren manejo urgente de aquellos que pueden ser dados de alta con seguridad.
La clave es no subestimar los síntomas e indicarle al paciente que vuelva a su casa. En realidad, hay que reconocer que la enfermedad coronaria tiene una prevalencia significativa en todos los grupos etarios y de género, enfatizó el especialista. Hoy las troponinas ultrasensibles han cambiado el curso diagnóstico y terapéutico de la enfermedad coronaria aguda.
Troponina cardíaca ultrasensible: de la teoría a la práctica clínica
por Allan S. Jaffea y Jordi Ordonez-Llano