Válvulas-cardíacas

Las nuevas pautas de ACC / AHA reemplazan las versiones anteriores.

Válvulas-cardíacas
Válvulas cardíacas

por Catherine M. Otto, Rick A. Nishimura, Robert O. Bonow, Blase A. Carabello, John P. Erwin, Federico Gentile, et al. 

Fuente: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923CirculationACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

Organizaciones patrocinadoras: American College of Cardiology, American Heart Association

Antecedentes y objetivo

Este documento reemplaza tanto la revisión completa de la guía sobre valvulopatías cardíacas de 2014 como la actualización específica de 2017. Cada entidad de la enfermedad tiene secciones para diagnóstico y seguimiento, terapia médica e intervención.

Preámbulo

Desde 1980, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) han traducido la evidencia científica en guías de práctica clínica con recomendaciones para mejorar la salud cardiovascular. Estas directrices, que se basan en métodos sistemáticos para evaluar y clasificar la evidencia, proporcionan una base para la prestación de una atención cardiovascular de calidad.

El ACC y la AHA patrocinan el desarrollo y la publicación de guías de práctica clínica sin apoyo comercial, y los miembros ofrecen su tiempo como voluntarios para los esfuerzos de redacción y revisión. Las pautas son la política oficial de ACC y AHA. Para algunas pautas, la ACC y la AHA se asocian con otras organizaciones.

Uso previsto

Las pautas de práctica clínica brindan recomendaciones aplicables a pacientes con o en riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular. La atención se centra en la práctica médica en los Estados Unidos, pero estas pautas son relevantes para los pacientes de todo el mundo. Aunque las pautas se pueden utilizar para informar las decisiones regulatorias o de pago, la intención es mejorar la calidad de la atención y alinearse con los intereses de los pacientes.

Las pautas están destinadas a definir prácticas que satisfagan las necesidades de los pacientes en la mayoría de las circunstancias, pero no en todas, y no deben reemplazar el juicio clínico.

Implementación clínica

La gestión, de acuerdo con las recomendaciones de las pautas, es eficaz solo cuando la siguen tanto los médicos como los pacientes . La adherencia a las recomendaciones puede mejorarse mediante la toma de decisiones compartida entre médicos y pacientes, con la participación del paciente en la selección de intervenciones sobre la base de valores individuales, preferencias y condiciones asociadas y comorbilidades.

Puntos clave
1. La guía vuelve a enfatizar el uso de la estadificación clínica: A (en riesgo), B (progresivo), C (asintomático severo) y D (sintomático severo), con subcategorías basadas en la función del ventrículo izquierdo (VI).

2. El reemplazo de válvula aórtica transcatéter transfemoral (TAVR) ahora se puede considerar para algunos pacientes de bajo riesgo quirúrgico con estenosis aórtica (EA) sintomática grave. Sin embargo, la decisión entre TAVR y cirugía debe enfatizar la edad y la esperanza de vida (por encima del riesgo quirúrgico), así como la toma de decisiones compartida: AVR quirúrgico preferido a las edades <65, cualquier abordaje a las edades de 65-80, y TAVR transfemoral a las edades> 80 ( toda clase 1). Los médicos deben compartir la toma de decisiones con los pacientes quirúrgicos sobre la elección entre prótesis biológicas y mecánicas.

3. La TAVR ahora se considera razonable para la EA bioprotésica grave con alto riesgo quirúrgico, y la AVR es razonable para algunos pacientes asintomáticos con EA grave y bajo riesgo quirúrgico, en particular aquellos con EA muy grave, disminución de la tolerancia al ejercicio o disminución progresiva de la fracción de eyección (FE ) a <60% (clase 2a para ambos).

4. Cirugía en insuficiencia aórtica (RA): la mejora de los resultados con la cirugía ha reducido el umbral para este enfoque. Se recomienda la cirugía (clase 1) para la RA sintomática grave (independientemente de la función del VI) y para la RA asintomática con disfunción del VI.

5. La reparación transcatéter de borde a borde ahora se considera razonable (clase 2a; anteriormente clase 2b) para pacientes con insuficiencia mitral primaria grave (IM) sintomática que tienen un riesgo alto o prohibitivo de cirugía y para algunos pacientes sintomáticos con IM secundaria grave (a pesar de terapia médica dirigida por las guías para la insuficiencia cardíaca) que cumplen con los criterios de inclusión / exclusión en el ensayo COAPT.

6. La cirugía para la regurgitación tricuspídea aislada sintomática grave se considera razonable (clase 2a) para mejorar los síntomas y reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, sobre todo cuando se realiza antes de que hayan ocurrido una disfunción ventricular derecha grave y daño hepático o renal.

7. Los anticoagulantes orales directos son alternativas efectivas a los antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular o una bioprótesis colocada> 3 meses antes (clase 1). Estos agentes aún no se recomiendan para pacientes con estenosis mitral reumática o prótesis mecánicas.

8. Para los pacientes con valvulopatía mixta compleja, el tratamiento debe seguir las pautas para la lesión predominante. Para los pacientes con EA y RA mixtas moderadas, la cirugía está indicada cuando se desarrolla una disfunción del VI (clase 1).

9. Pacientes con endocarditis infecciosa: entre las muchas recomendaciones se encuentran la ecocardiografía (clase 1), la ecocardiografía transesofágica en algunos pacientes (clase 2a) y la intervención quirúrgica temprana en pacientes con S. aureus, hongos, bacteriemia persistente o recurrente, vegetaciones móviles grandes y recurrentes. émbolos (clase 1, excepto los dos últimos, que son de clase 2a).

10. Preocupaciones relacionadas con el embarazo: la guía proporciona recomendaciones específicas para mujeres asintomáticas con estenosis mitral que estén considerando el embarazo; mujeres embarazadas con EM, EA o RM graves y síntomas resistentes a la medicación graves; y uso de anticoagulantes durante el embarazo y transición al parto.

Comentarios

Las pautas de 2020 agregan o elevan varias recomendaciones para la terapia transcatéter, reducen los umbrales para la intervención en algunas afecciones y brindan a los médicos vías útiles para la toma de decisiones, incluido el uso de terapia médica dirigida por las pautas, para el diagnóstico y manejo de la enfermedad valvular cardíaca.

Fuente: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=97407

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