Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Vía de atención clínica para la estratificación del riesgo y el manejo de pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico

por Fasiha Kanwal et al. Fuente: Gastroenterology 2021;161:16571669 Clinical Care Pathway for the Risk Stratification and Management of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease

Resumen

Entre el 37% y el 70% de las personas con diabetes mellitus tipo 2 ( DM2) de EE. UU. tienen enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA). La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), un subtipo de EHGNA caracterizado por inflamación, hinchazón y cuerpos hialinos (o cuerpos de Mallory) en la biopsia hepática, puede provocar fibrosis hepática, cirrosis y cáncer hepatocelular (CHC).

Tanto la EHGNA como la EHNA se asocian con mayor riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovasculares relacionadas con el hígado y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud. Dada la estrecha asociación de la EHGNA con la DM2 y la obesidad, es probable que la prevalencia de ambas siga en aumento.

La mayoría de las pacientes con EHGNA y EHNA se ven en Endocrinología. Aunque no todos los pacientes con estas dos condiciones requieren atención secundaria (es decir, hepatología), no se sabe quiénes podrían beneficiarse de dicha atención y cuándo derivarlos, lo que da como resultado procesos de atención inconsistentes y posiblemente malos resultados.

La atención óptima de la creciente población de pacientes con EHGNA y EHNA requiere una atención multidisciplinaria, incluyendo atención primaria, gastroenterología, hepatología, manejo de la obesidad y endocrinología. Tal proceso podría beneficiarse de un algoritmo para la detección, diagnóstico y estratificación del riesgo de EHGNA.

Quince expertos de diferentes sociedades profesionales fueron convocados para desarrollar una Vía de Atención clínica (Clinical Care Patheway) de EHGNA/EHNA. Las vías resultantes tienen como objetivo proporcionar una orientación práctica para todo el espectro de atención.

Desarrollo de las vías

Los expertos abarcaron un espectro de prestadores según la especialidad que podría ser requerida por los pacientes para un tratamiento de su EHGNA. Se logró consenso sobre todas las recomendaciones.

Detección de la enfermedad de hígado graso no alcohólico y la esteatohepatitis no alcohólica

Paso 1: Identificar a los pacientes en riesgo de fibrosis significativa. La fibrosis hepática (FH) es el determinante más importante de pato. logía hepática y no hepática en pacientes con EHGNA. Por lo tanto, la identificación de pacientes con FH (en estadio ≥2) es importante para dirigir las intervenciones preventivas de la progresión de la enfermedad.

Un estudio reciente halló que la detección de hígado graso no alcohólico seguida de intervenciones intensivas en el estilo de vida o la administración de pioglitazona fueron rentables en pacientes con DM2 y FH en estadio 2. La mayoría de los ensayos clínicos de fase 3 en EHNA también se hacen en pacientes con FH en estadio ≥2.

Si tienen éxito, darán lugar a opciones terapéuticas para este subconjunto de pacientes en riesgo de EHGNA o que ya la padecen, convirtiéndolo en un grupo importante para identificar. Se han identificado 3 grupos con mayor riesgo de FH relacionada con EHGNA/EHNA. El cribado eficaz y el diagnóstico oportuno de la FH pueden prevenir la progresión a complicaciones en estos grupos clave.

1. Pacientes con DM2: muchos estudios informan una elevada prevalencia de FH clínicamente significativa en pacientes con DM2 (hasta en el 20% de estos pacientes). Se recomienda hacer el cribado a todos los pacientes con DM2, un enfoque que ha demostrado su beneficio.

2. Pacientes con ≥2 factores de riesgo metabólico: en pacientes con EHGNA y solo 1 o ningún rasgo metabólico (hipertensión, dislipidemia u obesidad) tuvieron un riesgo bajo de progresión a cirrosis o carcinoma hepatocelular (CHC); aumento gradual del riesgo de progresión a cirrosis o CHC con cada rasgo metabólico adicional. En comparación con los pacientes sin factores de riesgo metabólicos, los pacientes con hipertensión y dislipidemia tuvieron un 1,8 veces mayor riesgo de progresión a la cirrosis o al CHC.

Por lo tanto, los autores recomiendan que se haga el cribado de los pacientes con ≥2 condiciones metabólicas para FH clínicamente significativa relacionada con la EHGNA (obesidad central, definida por la circunferencia de la cintura con puntos de corte específicos de la etnia); triglicéridos séricos elevados, ≥150 mg/dl o tratamiento específico para la hipertrigliceridemia; colesterol LDL reducido, <40 mg/dl en hombres, <50 mg/dl en mujeres o tratamiento específico; hipertensión, presión arterial sistólica ≥130 mm Hg o presión arterial diastólica ≥85 mm Hg o tratamiento específico y, hiperglucemia en ayunas, entre 100 mg/dl y 125 mg/dl (prediabetes).

3. Pacientes con hallazgo incidental de esteatosis hepática o aminotransferasas elevadas que se someten a imágenes torácicas y abdominales por otras razones diferentes de los síntomas, signos o anomalías hepáticas. La bioquímica puede demostrar esteatosis hepática insospechada. Los estudios sugieren que el 11% de los pacientes con esteatosis hepática descubierta incidentalmente podría estar en alto riesgo de FH avanzada.

Especialmente los pacientes con aminotransferasas elevadas tienen mayor riesgo de progresión a la cirrosis o el CHC que los pacientes con esteatosis hepática y alanina aminotransferasa persistentemente normales.

Estos hallazgos apoyan la recomendación de evaluar a los pacientes con esteatosis hepática insospechada detectada en las imágenes, especialmente aquellos con pruebas bioquímicas hepáticas anormales, para la EHGNA y FH clínicamente significativa. Sin embargo, se requieren más investigaciones sobre la precisión y rentabilidad de esta estrategia.

Paso 2: Realizar la historia clínica y pruebas para obtener medidas clave: se recomienda que en todos los pacientes en riesgo identificados en el Paso 1 se haga el cribado para consumo de alcohol y se realicen pruebas hepáticas (o el panel metabólico completo, si se hace como parte de la atención de rutina) y un hemograma completo, como parte del proceso de selección inicial. Los resultados de las pruebas de laboratorio estándar pueden permitir a los médicos (utilizando el puntaje Fibrosis-4 [FIB-4] o el NAFLD Fibrosis Score) calcular el puntaje de FH sobre la base de los niveles séricos de aminotransferasas, albúmina y plaquetas (paso 3).

Estas pruebas de laboratorio iniciales también pueden identificar a los pacientes con aminotransferasas elevadas  (que también puede estarlo en otras enfermedades hepáticas y biliares crónicas), incluyendo las infecciones crónicas por virus de la hepatitis C y hepatitis B, la hepatopatía alcohólica y las lesiones masivas (mediante imágenes hepáticas).

En las clínicas de atención primaria se pueden realizar otras pruebas para evaluar enfermedades hepáticas raras. Alternativamente, los pacientes pueden ser derivados a clínicas especializadas en hepatología, para una evaluación y tratamiento adicionales.

La ecografía abdominal se usa comúnmente para diagnosticar esteatosis hepática y tiene una precisión elevada para detectar esteatosis moderada y grave, pero tiene una sensibilidad subóptima para la esteatosis leve. En pacientes con un pretest de alta probabilidad de EHGNA, como los pacientes del grupo 3 identificados en el Paso 1, es razonable pasar directamente a la estratificación del riesgo sin una ecografía abdominal para el diagnóstico de esteatosis hepática.

Paso 3. Realizar pruebas no invasivas para FH mediante puntajes simples. Se recomienda que todas las personas en grupos de riesgo objetivo se sometan a un proceso de 2 niveles para evaluar la FH clínicamente significativa. El primer nivel implica el uso de puntajes de FH no característica. Existen varios puntajes validados, pero es posible que no sean rentables en todas las situaciones clínicas.

La Vía de Atención Clínica se basa en el puntaje FIB-4 porque se ha demostrado que tiene la mejor precisión diagnóstica para la fibrosis avanzada en comparación con otros marcadores no invasivos de fibrosis en pacientes con EHGNA.  El puntaje FIB-4 también se correlaciona con los resultados clínicos en pacientes con NAFLD. En lugar del FIB-4 se pueden usar otras pruebas no invasivas, como el índice de relación de aspartato transaminasas/plaquetas.

Se destaca que todos los puntajes no invasivos de FH son más precisos para distinguir a los pacientes con FH avanzada de aquellos sin FH avanzada (F3 o superior). Por lo tanto, los límites para los puntajes no invasivos de fibrosis, aunque basados en la evidencia, podrían pasar por alto a algunos pacientes con F2 en una evaluación inicial. Sin embargo, se espera poder detectar a estos pacientes en el futuro.

Estudios anteriores han demostrado que los puntajes FIB-4 <1,3 (<2,0 en los >65 años) pueden excluir de forma fiable la FH avanzada en pacientes con NAFLD, con un valor predictivo negativo del 90%. Como resultado, el FIB-4 proporciona una evaluación útil, económica y de primera línea de la FH para su uso en atención primaria. Los pacientes con valores menores a este límite no necesitan una evaluación adicional, pero se recomienda repetir el FIB-4 a los 2-3 años.

Los pacientes con un puntaje FIB-4 >2,67 tienen un riesgo elevado de fibrosis avanzada, con un valor predictivo positivo del 60%-80% . Se recomienda remitir a estos pacientes a hepatología, donde pueden ser considerados para la medición de la rigidez del hígado (LSM) o una biopsia hepática, para confirmar el estadio de la FH.

El 30% restanteꟷ40% de los pacientes con una prueba de FIB-4 probablemente tendrían valores en el rango indeterminado (es decir, 1,3-2,67). Estos pacientes también deben someterse a LSM, dependiendo del entorno clínico; esta prueba se puede realizar en el lugar de atención, en atención primaria o en endocrinología

Cabe destacar que los valores predictivos negativos y positivos de las nuevas técnicas de imagen dependen de la prevalencia de la FH avanzada en la población diana. Dicha prevalencia es menor en las poblaciones de clínicas de atención primaria y mayor en poblaciones de especialidades clínicas.

Sin embargo, algunos estudios muestran que la prevalencia de FH avanzada (F3-F4) de pacientes con factores de riesgo de NAFLD (como diabetes) en poblaciones clínicas de atención primaria es más elevada que lo que antes se creía (9%-15%).

Por otra parte, la mayoría de las nuevas técnicas de imagen tienen un valor predictivo negativo elevado, con valores en los límites bajos y pueden descartar de forma fiable la FH clínicamente significativa. De hecho, esta estratificación del riesgo de 2 nivel está avalada, en parte, por un estudio de 759 pacientes con NAFLD confirmada por biopsia, que mostró que el uso de puntajes no invasivos de FH seguidos de LSM (con FibroScan), solo para pacientes con FH indeterminada o altas, fue más preciso para el diagnóstico de FH avanzada.

En otro estudio de 968 pacientes con NAFLD diagnosticada por biopsia, las pruebas secuenciales con el uso de NAFLD Fibrosis o FIB-4 seguidas de FibroScan para pacientes con FH indeterminada, fue más preciso que el uso de pruebas individuales. El puntaje FIB-4 seguido de FibroScan para pacientes con puntaje indeterminado fue más preciso que la utilización de cada prueba por separado.

Las pruebas secuenciales también pueden estar justificadas porque el desempeño de los puntajes no invasivos para el diagnóstico de fibrosis avanzada en pacientes con EANA ser subóptimo en presencia de DM2, con un número importante de pacientes que pertenecen al grupo indeterminado. Los autores tienen la esperanza de que Pathway se actualice con más precisión a medide que se desarrollen y validan nuevos marcadores.

Paso 4: Medir la rigidez del hígado. El segundo nivel se basa en una prueba basada en imágenes para LSM, dependiendo del resultado del puntaje FIB-4 inicial. Para evaluar la rigidez hepática, Pathway utiliza FibroScan, que utiliza la elastografía transitoria controlada por vibración (ETCV). Las nuevas técnicas, como la elastografía bidimensional de ondas transversales o la elastografía de onda de corte puntual, también pueden ser utilizadas para la LSM, cuyo rendimiento diagnóstico es, al menos, tan bueno como la ETCV (con FibroScan) los puntajes de FibroScan (elastografía transitoria), medidos en kilopascales (kPa), reflejan el riesgo de fibrosis.

Un estudio mostró un valor de corte del índice de Youden (N de la T: prueba estadística que informa del rendimiento de una prueba de diagnóstico en forma dicotómica) para F F2 de 8,2 kPa. Este punto de corte se asoció con un elevado valor predictivo negativo. Los valores de fibrosis en estadio 2 en pacientes atendidos en clínicas de diabetes o de la población general (78% y 97%, respectivamente), aunque el valor predictivo negativo fue modesto en las poblaciones de clínicas especializadas en hepatología (61%).

Sin embargo, usando la ETCV, un LSM <8,2 kPa excluyó la fibrosis avanzada (estadios 3 y 4) con valores predictivos negativos >80% en todas las poblaciones. Para facilitar la implementación, los expertos recomiendan un valor redondeado simplificado de 8,0 kPa como punto de corte bajo, para excluir la fibrosis clínicamente significativa (F2-F4) para LSM usando la ETCV. Ese punto tiene una sensibilidad del 93% para excluir FH avanzada.

Por lo tanto, los pacientes con LSM (utilizando ETCV) <8,0 kPa pueden considerarse de bajo riesgo para FH significativa, siendo aptos par pruebas de vigilancia repetidas en 2-3 años. Un valor >12,1 kPa en la ETCV indica la probabilidad de que se trate de una fibrosis clínicamente significativa, con valores predictivos positivos de 76% y 88% en poblaciones de pacientes atendidos en Diabetología y Hepatología, respectivamente.

En poblaciones de atención primaria, el valor predictivo positivo puede ser bajo. Se recomienda utilizar un valor redondeado de 12,0 kPa como valor de corte superior. Además, derivar a estos pacientes de alto riesgo (>12,0 kPa) a un hepatólogo para una posible biopsia o una elastografía por RM. La biopsia suele estar indicada, aunque el puntaje FIB-4 >2,67 junto con una LSM usando ETCV de 12,0 kPa es altamente sugestivo de FH avanzada.

Para confirmar las recomendaciones también se pueden hacer prueba so imágenes mediante elastografía por RM. Un estudio ha concluida que es posible que los pacientes que cumplen los límites superior e inferior en la aplicación secuencial de las pruebas no invasivas no necesiten someterse a una biopsia de hígado para la estratificación del riesgo. Sin embargo, los pacientes que intervinieron en ese estudio estaban atendidos en clínicas especializadas y tenían una prevalencia elevada de FH. Estos datos requieren confirmación, con la participación de pacientes atendidos en otros entornos.

Una LSM de 20 kPa en la ETCV o la trombocitopenia son muy sugestivas de cirrosis, lo que explica el riesgo de várices gastroesofágicas y su sangrado. Por lo tanto, requieren tratamiento y se debe hacer su detección en estos pacientes.

Se recomienda que los pacientes con resultados de LSM discordantes o indeterminados (8,0-12,0 kPa) en atención primaria y clínicas endocrinológicas deben ser derivados a hepatología para una biopsia de hígado o una elastografía por RM.

También es necesario compartir las decisiones con el paciente y sería apropiado repetir LSM anualmente, con acuerdo del paciente. Se recomiendan los plasmas patentados disponibles en el comercio, sangre o las nuevas técnicas de imágenes, para pacientes de riesgo indeterminado o alto.

Manejo del hígado graso no alcohólico y de la esteatohepatitis no alcohólica

El objetivo principal de la detección de grupos de alto riesgo es implementar intervenciones tempranas y prevenir el desarrollo de cirrosis y mortalidad hepática y global.

También debe estar dirigido a revertir el perfil metabólico desfavorable, ya que la enfermedad cardiovascular es el principal factor de morbilidad y mortalidad en esta afección (es decir, antes del desarrollo de la cirrosis).

Dada la complejidad de la atención de los pacientes con obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares y EHGNA con fibrosis, se requiere la intervención exitosa de un equipo multidisciplinario. En pacientes con EHNA, el objetivo terapéutico dirigido es revertir la esteatohepatitis y la FH o, al menos, detener la progresión de la fibrosis.

Es importante destacar que la presencia de esteatosis en un individuo determinado sirve en gran medida como un “biomarcador” o factor de riesgo de esteatohepatitis con fibrosis, pero su mera presencia (o incluso su gravedad) no implica necesariamente que la enfermedad sea grave, y no debe considerarse un tratamiento objetivo per se. Las pautas terapéuticas deben ser personalizadas y consensuadas con el paciente. La atención a largo plazo de la NAFLD se brinda mejor con un equipo multidisciplinario.

Manejo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en pacientes con bajo riesgo de fibrosis avanzada

La mayoría de los pacientes examinados en atención primaria tendrán un riesgo bajo de FH clínicamente significativa (FIB-4 <1,3 y LSM <8,0 kPa por ETCV o, FH estadio F0-F1 en la biopsia. En esta población de bajo riesgo, los expertos recomiendan intervenciones terapéuticas en el estilo de vida.

En la esteatosis hepática no es necesario un tratamiento farmacológico dirigido específico.

En estos pacientes, el manejo debe estar centrado en intervenciones del estilo de vida para modificar los factores de riesgo cardiometabólicos desfavorables, especialmente enfocado en el descenso de peso en pacientes con sobrepeso. Sin embargo, independientemente de su peso y adiposidad, todos los pacientes deben recibir educación sobre estrategias nutricionales y actividad física, y evitar la ingesta excesiva de alcohol.

A pesar de que la EHGNA y la adiposidad visceral son factores de riesgo bien establecidos para la DM2 y la enfermedad cardiovascular, incluso las personas no obesas con NAFLD pueden beneficiarse de la intervención en el estilo de vida, ya que suelen tener resistencia a la insulina y, a menudo, tienen un perfil metabólico más desfavorable, con mayor adiposidad visceral, característica del síndrome metabólico y la DM2.

Se recomienda adoptar la dieta mediterránea, basada en el consumo diario de verduras y frutas frescas, cereales sin azúcar ricos en fibra, frutos secos, pescado o carnes blancas, aceite de oliva y un uso mínimo de azúcares y carnes rojas (o procesadas). Esta dieta se asocia con una disminución de la esteatosis hepática, mejoría de la sensibilidad a la insulina y menor mortalidad. Datos recientes han demostrado que incluso una ingesta baja de alcohol se asocia con mayor riesgo de enfermedad hepática avanzada y cáncer en personas con NAFLD.

No hay grandes modificaciones del comportamiento a largo plazo o estudios de farmacoterapia en relación con la pérdida de peso en personas con NAFLD. Sin embargo, debe ser fomentada ya que cualquiera sea la magnitud, brinda beneficios.

Para mejorar la esteatohepatitis o la FH se requiere una disminución del peso no menor al 10%.

Determinados pacientes seleccionados pueden beneficiarse de medicamentos adelgazantes aprobados así como de la cirugía bariátrica. Actualmente, ambas estrategias son infrautilizadas para el manejo de la obesidad y la EHGNA, pero deben ser consideradas en función de la gravedad de la obesidad y las comorbilidades.

Se destaca que el aumento de la actividad física (2-3 sesiones de 30-60 min/semana) disminuye la aminotransferaa plasmática y la esteatosis, incluso en ausencia de una pérdida de peso significativa. La American Gastroenterology Society recomienda 150-300 minutos/semana de ejercicio de intensidad moderada o 75-150 minutos de ejercicio de intensidad vigorosa/semana.

El manejo de los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión y la dislipidemia, en pacientes de bajo riesgo debe seguir los estándares de cuidados recomendados. Las estatinas tienen propiedades pleiotrópicas beneficiosas, son seguras y están recomendadas por las guías actuales.

Para optimizar el control glucémico se deben usar hipoglucemiantes. Los agonistas del receptor del péptido 1 símil glucagón (GLP-1RA), los inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa (SGLT2) y la pioglitazona pueden mejorar el perfil cardiometabólico y revertir la esteatosis en pacientes con diabetes y EHGNA. El uso de GLP-1RA y de los inhibidores de SGLT2 en personas con DM2 y NAFLD debe basarse en las guías diabetológicas actuales.

Manejo de la enfermedad hepática del hígado graso no alcohólico en pacientes con alto riesgo de fibrosis avanzada

Casi el 10% de los pacientes evaluados según los Pasos 1 a 4 tienen un alto riesgo de FH clínicamente significativa (FIB-4 >2,67, LSM >12,0 kPa por elastografía transitoria o, una biopsia de hígado que muestre FH clínicamente significativa. Estos pacientes requieren ser manejados por un equipo multidisciplinario, coordinado de cerca por un hepatólogo que pueda monitorear la cirrosis, el CHC y otras complicaciones relacionadas con la cirrosis.

En estos pacientes, los autores recomiendan cambios agresivos en el estilo de vida dirigidos a la pérdida de peso a largo plazo. En general, y de manera similar a los pacientes de menor riesgo, tienen más éxito los programas estructurados de adelgazamiento (incluida la cirugía bariátrica) y los medicamentos contra la obesidad que los esfuerzos realizados en el consultorio durante las visitas regulares.

Hasta ahora, en EE. UU. no se ha aprobado ningún fármaco específico para la EHNA, aunque hay muchos en desarrollo. Una opción de fármaco sin licencia es la vitamina E (800 UI/día), la cual mostró una mejoría de la esteatohepatitis en pacientes con EHNA y biopsia característica, sin DM2.

Un medicamento aprobado para tratar la diabetes, que ha sido evaluado en ensayos para el tratamiento de la EHNA es la liraglutida, un GLP-1RA disponible como inyección diaria para el tratamiento de la DM2 y la obesidad.

Varios estudios pequeños han informado que la liraglutida mejora la esteatosis, y que el grado de mejoría suele ser proporcional a la magnitud del peso. Un estudio de prueba de concepto informó la reversión de la esteatohepatitis y mejoría de la progresión de la fibrosis después de 12 meses de liraglutida en 52 sujetos con EHNA.

Más recientemente, una formulación diaria de semaglutida GLP1RA mejoró la histología hepática en 320 pacientes con EHNA comprobada por biopsia, con y sin DM2. El resultado primario fue la resolución de la EHNA sin empeoramiento de la FH, lograda en el 59% de los pacientes tratados con la dosis más elevada de semaglutida (0,4 mg/d) en comparación con el 17% en pacientes que recibieron placebo.

No hubo mejoría en la FH, aunque menos pacientes en el grupo de semaglutida experimentaron un empeoramiento de la fibrosis. Los efectos adversos gastrointestinales dosis dependientes incluyeron náuseas, estreñimiento y vómitos, y ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de semaglutida (0,4 mg) que en el grupo de placebo.

Cinco ensayos controlados aleatorios también informaron que la pioglitazona mejora la histología hepática, principalmente la esteatohepatitis, en pacientes con EHNA comprobada por biopsia, con o sin DM2. Varios estudios han demostrado la eficacia de la pioglitazona para el tratamiento de pacientes con EHNA, pero se requieren estudios confirmatorios más grandes y a largo plazo (más de 3 años).

La pioglitazona reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares previniendo la progresión de la prediabetes a la diabetes, y promoviendo la redistribución del tejido adiposo lejos de los depósitos viscerales metabólicamente dañinos hacia la grasa subcutánea. El aumento de peso se puede prevenir con asesoramiento o mediante la combinación de pioglitazona con inhibidores de SGLT2 o GLP-1RA.

La eficacia de otros medicamentos para tratar la EHNA en pacientes con diabetes es en general escasa. La metformina no tiene efecto sobre la esteatohepatitis. Sin embargo, varias cohortes y estudios de casos y controles sugieren que las biguanidas pueden asociarse con menor riesgo de CHC.

Los Inhibidores de la dipeptidil peptidasa intravenosos también tienen poca eficacia en la esteatosis, aunque los resultados de estudios controlados aleatorizados fueron negativos. Las sulfonilureas no han sido cuidadosamente probadas en la NAFLD, pero se cree que tienen efectos neutrales mientras que la terapia con insulina reduce la esteatosis, pero su efecto sobre la histología hepática sigue siendo desconocido.

Entre los inhibidores de SGLT2ꟷdapagliflozina, canagliflozina y empagliflozinaꟷredujeron la sustracción de placebo en le steatosis (por imagen) de casi el 20%, pero su efecto sobre la histología hepática también sigue siendo desconocido en pacientes de alto riesgo.

Se recomienda seguir los estándares de atención para controlar la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular.

Cuando sea posible, se debe dar preferencia a los medicamentos para la diabetes con eficacia conocida en EHNA (GLP1RA y pioglitazona). Se destaca que la pioglitazona está contraindicada en pacientes con cirrosis descompensada mientras que los AR GLP-1 parecen seguros en general, pero no han sido ampliamente probados en este entorno.

Por otra parte, los medicamentos para la diabetes que se utilizan para controlar la EHNA también pueden ayudar con las comorbilidades asociadas, como la insuficiencia cardíaca congestiva o la insuficiencia renal crónica, para la cual los inhibidores de SGLT2 han sido particularmente beneficiosos.

Aunque los medicamentos para la diabetes han tenido un efecto modesto para revertir la FH en la EHNA, su beneficio cardiovascular junto con la prevención de la progresión fibrótica puede tener un impacto importante en el estado general de la morbilidad y mortalidad a largo plazo del paciente.

Las estatinas se pueden recetar a pacientes con cirrosis F2-F3 y Child A o B. Se ha observado que en pacientes con cirrosis, las estatinas redujeron un 46% la descompensación hepática, con un 46% menos de mortalidad. Sin embargo, no parecen extender la supervivencia de pacientes con cirrosis Child clase C. Debido a que los datos en pacientes con cirrosis descompensada siguen siendo limitados, debe evitarse su uso en estos pacientes. No existe un umbral seguro para la ingesta de alcohol en pacientes con FH avanzada.

Manejo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en pacientes en riesgo indeterminado de fibrosis avanzada

Se estima que el 30-40% de los pacientes examinados siguiendo los pasos 1-4 tendrán un riesgo indeterminado de FH clínicamente significativa, y no podrán o aceptarán someterse a una biopsia hepática. En general, y dado que algunos pacientes de este grupo estarían en alto riesgo, el manejo de pacientes de riesgo indeterminado puede beneficiarse de un enfoque similar al de los pacientes con alto riesgo de fibrosis avanzada.

En algunos casos, los biomarcadores plasmáticos patentados para la estadificación de la FH u otros estudios de medición de la fibrosis, basados en imágenes por RM pueden ser utilizados para guiar la atención del paciente. Además, y como ocurre con todos los grupos de riesgo, la comunicación médico-paciente adecuada debe orientar la toma de decisiones compartida, junto con la derivación al hepatólogo y la atención de un equipo multidisciplinario.

Al igual que con los pacientes de bajo y alto riesgo discutidos anteriormente, la modificación del estilo de vida es clave para el manejo exitoso a largo plazo de los pacientes con riesgo indeterminado, y se recomienda la pérdida de peso si los pacientes tienen sobrepeso u obesidad. El manejo de NAFLD en este grupo debe ser altamente individualizado, idealmente basado en estudios y esfuerzos adicionales para confirmar el diagnóstico de NASH y el estadio de la FH.

Dependiendo de la gravedad de la fibrosis EHNA, así como de los factores de riesgo cardiometabólicos, se recomienda educar a los pacientes acerca de cómo mejorar los hábitos de estilo de vida y decidir sobre la necesidad de programas estructurados de pérdida de peso, medicamentos contra la obesidad o cirugía bariátrica.

Los medicamentos para la diabetes con eficacia histológica comprobada en la EHNA (es decir, pioglitazona o GLP-1RA) son la elección para el cuidado de la diabetes. Los inhibidores de SGLT2 se recetan cada vez más para pacientes con DM2 y parecen prometedores para aquellos con NASH y factores de riesgo cardiometabólicos, pero aguardamos estudios controlados sobre sus efectos sobre la histología hepática.

Para pacientes sin diabetes, la recomendación es la toma de decisiones compartida con el paciente. La vitamina E mejora la esteatohepatitis en pacientes con EHNA sin diabetes, pero se necesita más evidencia con respecto a su eficacia en pacientes con DM2. Los ECA que incluyen pioglitazona, 80,86-88 liraglutida84 y semaglutida⁸⁵ han informado una mejoría histológica en pacientes con EHNA sin diabetes, pero estos tratamientos actualmente no están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el tratamiento de la EHNA, aunque la liraglutida y la semaglutida están aprobadas para el tratamiento de la obesidad.

Los nuevos moduladores selectivos de receptores gamma activados por proliferadores de peroxisomas actualmente en desarrollo en seres humanos prometen mantener una eficacia similar a la pioglitazona, potencialmente menos con efectos adversos.

Una biopsia de hígado es actualmente el único medio confiable para diagnosticar EANA y es el estándar de referencia para la estadificación de la fibrosis.

Sin embargo, es posible que no sea factible obtener una biopsia de hígado en un número significativo de pacientes. Recomendamos más estudios y esfuerzos para confirmar la etapa de FH. En algunos casos, se pueden usar pruebas de biomarcadores plasmáticos patentados para la estadificación de la fibrosis o estudios adicionales de medición de fibrosis basados en imágenes (es decir, ERM) para guiar la atención del paciente.

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Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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