Infecciones de transmisión sexual

Clamidia y gonorrea. Enfoque práctico para el diagnóstico y tratamiento en atención primaria.

por Clara E. Van Ommen, Sarah Malleson, Troy Grennan A practical approach to the diagnosis and management of chlamydia and gonorrhea

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Introducción

Las 2 bacterias que provocan infecciones de transmisión sexual (ITS) informadas con más frecuencia en todo el mundo son las causadas por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Las tasas de ambas infecciones han ido aumentando durante la última década, a pesar de los esfuerzos de salud pública dirigidos a la prevención, exámenes y tratamiento.

Desde 2010 hasta 2019, en Canadá hubo un aumento del 33,1% de clamidia y 181,7% de gonorrea, lo que puede reflejar mayor precisión diagnóstica y más detección y rastreo de contactos, o un aumento verdadero de la incidencia. Las ITS tienen un impacto sustancial en las personas y comunidades afectadas. C. trachomatis y N. gonorrhoeae son patógenos comúnmente implicados en la enfermedad inflamatoria pélvica y, si no se tratan, pueden provocar infertilidad.

Las ITS bacterianas se asocian con mayor riesgo de adquisición o transmisión del VIH.

La transmisión perinatal de C. trachomatis y N. gonorrhoeae puede provocar oftalmía neonatal en los lactantes, entre otras patologías.

El tratamiento ha tornado a ser más problemático dado el aumento de la resistencia a los antimicrobianos en la gonorrea.

¿Por qué es necesario e importante tomar una buena historia clínica sexual?

La historia clínica sexual es esencial para la atención integral de los pacientes que presentan síntomas de ITS y también de los pacientes asintomáticos, para evaluar el riesgo de ITS, determinar la necesidad de pruebas de detección, abordar inquietudes y brindar educación sobre salud sexual.

Los pacientes han informado que desean que su médico los interrogue sobre su salud sexual, pero muchos enfrentan considerables barreras para revelar su historia sexual. El estigma suele asociarse con las ITS.

Los prestadores que realizan una historia clínica sexual deben hacerlo sin juzgar, centrados en el informe de infecciones y trauma brindados por el paciente.

La teoría de la sindemia describe cómo la enfermedad interactúa con constructos sociales, lo que puede ayudar a conceptualizar cómo las características sociales, culturales y de salud únicas en el contexto de una persona influyen en su modo de acceder a la atención de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Es necesario establecer el pronombre del paciente (él, ella), orientación sexual e identidad de género, para crear un ambiente de respeto y confianza. Los componentes de una historia clínica sexual pueden ser recordados por 5 puntos:

1. Parejas
2. Prácticas
3. Protección
4. Antecedentes
5. Embarazo

¿Cuáles son las presentaciones clínicas comunes?

La mayoría de las infecciones por C. trachomatis y N. gonorrhoea no causan síntomas.

Si se desarrollan síntomas, el período de incubación de la gonorrea es de 2 a 7 días, en comparación con 2 a 6 semanas de la clamidia. Ambas infecciones pueden tener síntomas genitales o extragenitales que generalmente reflejan el sitio de la infección clínica. Las presentaciones de clamidia y gonorrea se superponen y en general son clínicamente indistinguibles.

Síntomas genitales

El síndrome más común en pacientes con pene es la uretritis sintomática. Se caracteriza por disuria, prurito y secreción uretral. La mayoría de los casos de uretritis infecciosa están ocasionados por C. trachomatis y N. gonorrhoeae o ambas. Sin embargo, en casi la mitad de los casos de uretritis no gonocócica no se identifica ningún organismo, a pesar de una extensa investigación microbiológica.

Los pacientes pueden desarrollar epididimitis aguda por clamidia o gonorrea, caracterizada por dolor e hinchazón testicular posterior unilateral, a menudo acompañada de síntomas de uretritis.En los hombres <35 años, los organismos causantes más comunes son C. trachomatis y N. gonorrhoeae, pero en los hombres mayores y los hombres que practican sexo anal penetrante, los agentes causales pueden incluir organismos entéricos como Escherichia coli.

Aunque la cervicitis suele ser asintomática, puede haber síntomas como flujo vaginal anormal o sangrado intermenstrual. Los hallazgos en el examen físico incluyen secreción endocervical purulenta o secreción hemática endocervical sostenida. En la mayoría de los casos de cervicitis, la causa no ha sido identificada. Hasta en el 25% de los casos se hallan C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Alrededor del 15% de las pacientes, pueden desarrollar enfermedad inflamatoria pélvica, caracterizada por dolor abdominal o pélvico, dispareunia o sangrado uterino anormal, con dolor en el movimiento cervical o palpación de los anexos en el examen físico. Como consecuencia de la enfermedad inflamatoria pélvica, las pacientes pueden tener infertilidad. Una complicación poco común de esa enfermedad es el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, caracterizado por dolor en el hipocondrio derecho, relacionado con la inflamación de la cápsula hepática.

Síntomas extragenitales

La proctitis causada por clamidia o gonorrea puede presentarse con tenesmo, dolor anorrectal, sangrado y secreción mucopurulenta. Estas infecciones suelen ocurrir en pacientes que tienen sexo anal receptivo, pero también puede transmitirse desde la vagina hasta el canal anal. Chlamydia trachomatis N. gonorrhoeae son los patógenos más comúnmente identificados en los casos de proctitis infecciosa.

Los serotipos de C. trachomatis (L1, L2, L3) del linfogranuloma venéreo (LGV) pueden causar infecciones invasivas que afectan preferentemente al tejido linfático. El LGV puede presentarse como pequeñas úlceras indoloras o proctitis hemorrágica dolorosa, con complicaciones que incluyen fístulas y estenosis anal. En las últimas dos décadas, el LGV se ha convertido en una causa importante de proctitis entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH).

Las infecciones orofaríngeas de la gonorrea son comúnmente asintomáticas, aunque los pacientes pueden presentar odinofagia, exudado faríngeo o linfadenitis cervical. La clamidia no es una causa importante de faringitis.

Aunque es poco común, la infección por C. gonorrhoea puede causar bacteriemia, que conduce a la artritis séptica o la infección gonocócica diseminada, con tenosinovitis, dermatitis o poliartralgias. Después de una infección con clamidia o gonorrea puede ocurrir artritis reactivaꟷcaracterizada por poliartritis, conjuntivitis o uveítis y, uretritis o cervicitisꟷaunque la clamidia es la causa de infección más común.

¿A quién se le debe realizar el cribado de infección?

Es fundamental hacer estudios de detección aún en pacientes asintomáticos, para identificar infecciones por clamidia y gonorrea. El Grupo de Trabajo canadiense de Preventive Health Care recomienda cribados anuales para la detección de clamidia y gonorrea en todas las personas sexualmente activas <30 años. Aunque basado en evidencia de baja calidad, es probable que el enfoque de detección oportunista aumente el número de ITS diagnosticadas y facilite las conversaciones de salud sexual.

Se deben solicitar exámenes de detección más frecuentes a las personas con mayor riesgo de contraer ITS, aunque existe poca evidencia que oriente sobre cuál es la frecuencia de detección óptima. En los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), actualmente la guía sugiere el cribado anual (como mínimo) para clamidia y gonorrea orientado por el sitio anatómico.

Se recomienda realizar el cribado con mayor frecuencia (c/3 a 6 meses) en personas de cualquier género en riesgo, dentro de los grupos que pueden estar desproporcionadamente afectados por ITS, incluidos aquellos que recibieron profilaxis preexposición anual para el VIH (PrEP), aquellos que sufrieron una ITS reciente, o que viven con VIH o tienen múltiples parejas sexuales.

Un estudio de cohorte de 557 hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres transgénero con PrEP para el VIH halló que el cribado semestral de ITS habría retrasado el diagnóstico en más del 30% de los pacientes con clamidia o gonorrea, en comparación con el cribado trimestral.

Si las embarazadas tienen una prueba positiva para clamidia o están en riesgo de ITS, deben ser sometidas al cribado en la primera visita prenatal y el tercer trimestre de gestación.

Los médicos deben determinar los sitios anatómicos apropiados para el cribado, basados en los datos de la historia sexual, aunque deberían considerar la detección de sitios extragenitales (recto y orofaringe), incluso en ausencia de cualquier informe de síntomas o de exposiciones sexuales. Los estudios de personas atendidas en clínicas de ITS mostraron que una proporción considerable de las ITS son omitidas si el cribado para ITS se hace solo en los pacientes sintomáticos o en sitios con exposición conocida o, cuando las pruebas de detección solo se hacen en orina. El cribado en personas de diversos géneros dependerá de su anatomía específica.

¿Cómo se deben realizar las pruebas a los pacientes?

En los pacientes asintomáticos, los enfoques para la recolección de muestras para la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés) para clamidia y gonorrea incluyen la primera orina (primeros 10 a 20 ml en cualquier momento de día, al menos 1 hora después de la última micción) o hisopado vaginal; otras opciones son el hisopado uretral o cervical.

En los pacientes con vagina se prefiere el hisopado vaginal y no la primera orina, ya que las pruebas de orina pueden detectar un 10% menos de infecciones.

Los pacientes con neovagina o reconstrucción del pene para afirmación de género deben recoger una muestra de orina para NAAT. Las opciones de pruebas extragenitales incluyen el hisopado faríngeo o rectal para la NAAT de clamidia y gonorrea.

Para la NAAT de clamidia y gonorrea, los pacientes deben recolectar la primera orina y los hisopados de los sitios donde se notifiquen síntomas; el cultivo de gonorrea se completará con el antibiograma.

Los hisopos recolectados por los pacientes son aceptables, ya que los estudios han demostrado equivalencia entre los datos recopilados por ellos y los obtenidos por el médico. La recolección hecha por el paciente también puede mejorar la recaptación del cribado de ITS.

Los médicos deben consultar las recomendaciones sobre protocolos de recolección y transporte a sus laboratorios de microbiología locales. La orina de la primera micción se puede recolectar en un recipiente de orina estéril para NAAT de clamidia y gonorrea. Los kits de hisopos contenidos en la NAAT clamidia y gonorrea se pueden utilizar en el cuello uterino, la uretra, la vagina, la garganta o el recto. También se pueden enviar hisopos de estos sitios para cultivo de gonorrea (en Canadá el cultivo bacteriano para clamidia no es de rutina).

Si el paciente presenta un síndrome compatible con linfogranuloma venéreo (LGV) se puede solicitar la determinación del genotipo de los serovares LGV. En lugares donde está disponible, se pueden hacer pruebas automáticas a todos los casos positivos de clamidia en el hisopado rectal, para serovares LGV. Sin embargo, es importante indicar sospecha de LGV en las solicitudes de laboratorio, ya que la prueba automática de LGV no es universal y las muestras no rectales (por ej., úlceras genitales) no se prueban automáticamente.

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¿Cómo se debe tratar a los pacientes?

Gonorrea

El tratamiento de la gonorrea es un desafío, ya que se desarrolla fácilmente la resistencia a los antimicrobianos y las guías no coinciden en sus recomendaciones.

La guía canadiense sobre ITS recomienda terapia dual con ceftriaxona o cefixima más azitromicina o doxiciclina. La guía de tratamiento de las ITS de los US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aumentó la dosis de ceftriaxona previamente recomendada. También recomendaron no hacer terapia dual, sobre la base del aumento de la resistencia a los antimicrobianos y la preocupación por los impactos en el microbioma y la presión selectiva sobre otros patógenos. Es probable que en el futuro este enfoque sea adoptado por las guías de otras regiones.

Si se hace monoterapia con ceftriaxona, se utiliza una dosis mayor, en comparación con la utilizada en la terapia dual. Actualmente, dadas las diferentes recomendaciones, los médicos debe seguir las guías locales, que se basarán en patrones de resistencia en su área.

Clamidia

La guía canadiense de ITS recomienda doxiciclina o azitromicina como tratamiento de primera línea (preferido) para la clamidia, considerando que los CDC recomiendan la doxiciclina como tratamiento de primera línea con azitromicina como régimen de segunda línea (alternativo). La preferencia por la doxiciclina se basa en una revisión sistemática y metanálisis que comparó el tratamiento con azitromicina y doxiciclina para la clamidia y halló que el fracasó terapéutico se asoció con mayor frecuencia al uso de azitromicina, particularmente entre hombres con clamidia rectal. Por lo tanto, la doxiciclina es la opción preferida para el tratamiento de la clamidia rectal. Si el médico duda de la adherencia al tratamiento, puede optar por administrar una dosis única de azitromicina.

En las embarazadas, el tratamiento de primera línea es la azitromicina.

Para los pacientes con linfogranuloma venéreo (LGV) sospechado o confirmado, el tratamiento con doxiciclina se debe continuar durante 21 días.

Dada la posible complejidad de los casos y la evolución del panorama terapéutico, se deben considerar otras opciones. En casos más complejos, los prestadores deben consultar con un experto en el manejo de las ITS. A todos los pacientes en tratamiento por clamidia o gonorrea se les debe recomendar enfáticamente la abstinencia de la actividad sexual durante los 7 días posteriores al tratamiento, y hasta que todas las parejas sexuales hayan sido tratadas. Se debe evaluar y tratar a todas las parejas sexuales de los 60 días previos, u ofrecerles tratamiento inmediato (empírico) por medio de las parejas que han consultado. Esto reduce las tasas de recurrencia o de infección persistente.

Las recomendaciones sobre pruebas de curación y repetición del cribado no suelen ser necesarias para el seguimiento, aunque siguen siendo importantes para el cuidado adecuado del paciente y para disminuir la transmisión.

¿Qué pasa con la resistencia a los antimicrobianos?

A nivel mundial, las tasas de resistencia a los antimicrobianos de N. gonorrhoeae están aumentando, con una sensibilidad a las cefalosporinas y la azitromicina decreciente.

Las acciones que los médicos pueden realizar para combatir la resistencia a los antimicrobianos son: solicitar el cultivo y antibiograma de la gonorrea, cuando sea posible, para limitar el uso innecesario de antimicrobianos y, renunciar a la terapia dual para la gonorrea una vez excluida la clamidia.

Si se renuncia en forma generalizada a la terapia dual para la gonorrea podría afectar negativamente los resultados clínicos o evitar la administración de antibióticos necesarios. Sin embargo, aún no se ha establecido la resistencia.

En situaciones en las que se puede hacer un seguimiento confiable de los pacientes, el tratamiento se puede retrasar hasta que los resultados de las pruebas estén disponibles. En casos confirmados o sospecha de N. gonorrhoeae multirresistente, los médicos deberían considerar consultar a un experto en el manejo de ITS.

Conclusión

• La clamidia y la gonorrea son las infecciones de transmisión sexual bacterianas muy comunes y su incidencia está en aumento. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, lo que resalta la importancia de la detección sistemática en personas sexualmente activas.
   
• El cribado y las pruebas diagnósticas en pacientes sintomáticos deben guiarse por una historia clínica integral de salud sexual, que también brinda la oportunidad de educar al paciente en torno a la salud sexual. Sin embargo, aún no está claro cuál es la frecuencia óptima para hacer el cribado en diferentes poblaciones.
   
• Debido a las crecientes tasas de resistencia a los antimicrobianos, el tratamiento debe estar guiado por el cumplimiento de los principios de administración de antimicrobianos.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti 

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Fuente: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=106848