La autora nos cuenta cómo organizó un taller de medicina narrativa en el Hospital El Cruce y nos comparte detalles de los encuentros en los que participaban residentes.
por Beatriz Carballeira
Las residencias médicas en Argentina son un entorno de altas exigencias, con una carga emocional significativa y ritmos acelerados de trabajo. Este escenario, acentuado por la complejidad de la práctica diaria y la necesidad de confrontar en muchas ocasiones el fracaso y la muerte, contribuye a que muchos residentes se sientan sobrepasados y agotados, con claros síntomas del síndrome de desgaste profesional o burnout, cuya alta prevalencia ha sido reportada.
La medicina narrativa como movimiento internacional se propone mejorar la relación médico paciente y revalorizar la relevancia de la actividad profesional a través del entrenamiento grupal en habilidades narrativas y comunicacionales. Los talleres de medicina narrativa, centrados en la escucha, la reflexión y la creación de confianza, ofrecen una perspectiva humanitaria.
| Cómo comenzaron los talleres de medicina narrativa en la Residencia del Hospital El Cruce. Mi aproximación a la medicina narrativa |
Mi formación en medicina narrativa comenzó por el impulso de Carlos Tajer, que había escrito artículos sobre relación médico paciente, retórica médica y medicina narrativa1, y con quien compartimos la actividad cultural previa al ateneo central, en la que discutíamos obras de arte vinculadas con la medicina. Hice luego el curso de Habilidades Narrativas y talleres con Silvia Carrió y Jorge Janson2, que colaboraron en el diseño inicial de los talleres del Hospital.
Este acercamiento surgió por la percepción de carencias en la efectividad de mi práctica, en aspectos vinculados a la comunicación y la interpretación de las necesidades de los pacientes. Hice mi formación como residente de Clínica Médica en el Hospital San Martín de la Plata, que recuerdo con gran afecto, pero en la práctica de la profesión y en particular en un Hospital de la complejidad de El Cruce sentía limitaciones que iban más allá de mi entrenamiento técnico.
Los cursos y talleres me fueron de gran utilidad para reflexionar sobre diferentes aspectos de mi trabajo profesional, e intuí también que el desarrollo de los talleres con residentes en un constante intercambio y compromiso colaborarían también en mi mejor aprendizaje de habilidades empáticas y comunicacionales.
Los talleres de medicina narrativa en el Hospital el Cruce comenzaron en 2016 con la participación de los residentes de primer año de clínica médica, terapia intensiva y cardiología. Abarcaban dos horas de actividad por semana, en algunos casos con consignas para tareas que debían ser completadas fuera del horario de trabajo.
Iniciar los talleres, un hecho totalmente nuevo para el hospital y mi carrera profesional, fue un punto de inflexión no exento de lógica ansiedad.
| ¿Porque talleres y como plantearlos? |
Los talleres de medicina narrativa son una herramienta valiosa para fomentar la empatía, la comunicación efectiva y la comprensión de la experiencia humana en la atención médica. Esta fue mi hoja de ruta para planificarlos:
- Identificación de objetivos: la claridad en los objetivos para guiar el contenido y las actividades del taller. Ejemplo: la narrativa en la profesión, la muerte etc.
- Duración y frecuencia: la duración de cada taller y cada cuánto se llevarán a cabo.
- Identificación de audiencia: el grupo de participantes, que puede incluir médicos, enfermeras, pacientes, familiares y otros profesionales de la salud. Si el grupo es diverso, enriquece las perspectivas. Saber a quiénes estoy recibiendo en cada encuentro me prepara para hacer preguntas.
- Tamaño del grupo: los grupos son de 15 a 20 personas para fomentar la participación activa y el diálogo.
En cuanto al contenido del taller:
- Narración personal: compartir sus propias historias y experiencias relacionadas con la atención en salud. Esto puede incluir momentos de éxito, desafíos o reflexiones sobre la relación médico-paciente.
- Análisis de casos: casos clínicos o historias de pacientes para su discusión y análisis. Esto puede ayudar a entender mejor las perspectivas de los pacientes y las decisiones médicas.
- Desarrollo de habilidades: proporcioné ejercicios y actividades para desarrollar habilidades de narración, escucha activa y comunicación efectiva.
- Reflexión y retroalimentación: al final de cada taller siempre debe haber un tiempo para que los participantes reflexionen sobre lo que han aprendido y cómo pueden aplicarlo en su práctica.
- Evaluación continua: obtener la retroalimentación de los participantes para ajustar futuras sesiones y mejorar el taller y ver el impacto.
Esta hoja de ruta solo intenta describir la forma en que estructuré los talleres, pero las circunstancias personales de los participantes pueden llevarlo a otros terrenos. Como ejemplo, en una ocasión, la actividad planificada era un taller sobre el tiempo en la práctica profesional, casi terminando el año, y encuentro a Rocío llorando en la puerta del aula antes de ingresar. Rocío me cuenta que tenía su “mochila cargada”. En estos meses de residencia habían pasado muchos pacientes, con sus historias, y hoy sentía que no podía más con ellas.
Van llegando sus compañeros y la ven triste, no saben qué hacer, no se animan a preguntar, no se animan a entrar al aula y es la propia Rocío la que les dice: “¡Hoy los necesito a ustedes! ¡Entren!”. Y fue así como un taller del tiempo se trasformó en un taller de apoyo.
| Recolección de historias |
Al final de un encuentro les pedí que recolectaran historias de los pacientes, pero teniendo en cuenta la postura de la que habla Anderson en su artículo Relaciones de colaboración y conversaciones dialógicas: Ideas para una práctica sensible a lo relacional.
Empezamos luego con la lectura de las historias de sus pacientes:
Ce. relata una paciente AM de 15 años con leucemia diagnosticada recientemente. Cuando la conoció era muy difícil poder trabajar con ella porque no contestaba las preguntas, no se dejaba revisar. Ce. reorientó sus preguntas, lo que le permitió reconstruir su historia. AM es una adolecente de una familia muy humilde, con cinco hermanos menores, que ella cuidaba para que sus padres pudieran salir a trabajar. Estaba sola en la internación, porque nadie podía quedarse con ella, y aun así sentía una gran culpa por la carga que representaba para su familia.
Ce. iniciaba cada mañana la consulta con la pregunta sobre cómo estaba, establecía así una pequeña charla, compartían algo personal, y luego AM aceptaba que la revisara. Por contrario, muchos médicos eran echados por AM de la habitación, con el consiguiente enojo y la etiqueta para AM de “irrespetuosa”. Ce. hacía tratos con AM. Los pacientes neutropénicos necesitan una revisación de los genitales todos los días, lo que no era aceptado por AM. Ce le propuso que una vez a la semana AM podía negarse a la revisación. Y así lo hicieron: una vez en la semana AM se negaba, pero el resto de los días el examen era posible. Ce creó así estrategias que le permitían realizar la medicina “científica”, aceptadas por AM. Alcanzaba el ideal de mejor efectividad con un trato cálido. Un trato sensible a lo relacional. AM se fue de alta cuando sus defensas estuvieron bien, Ce. estaba feliz
Les pregunto a los asistentes al taller: “¿por qué le permitía revisarla?”. Porque la escuchó, contesta M. Porque se tomó el tiempo que necesitaba, dice N. Porque la entendió, dice Y.
Por todo eso, logró darle el lugar que AM necesitaba sin pasar por encima de ella, haciéndola sentir que su problema y su persona realmente le interesaban. Creó el lugar que AM necesitaba.
Ese “lugar” que hablamos puede ser creado en cualquier espacio. Trato de graficar esta afirmación con la historia que me contó una médica de planta: AM tenía que quedarse a hacer una quimioterapia al inicio de su enfermedad y no quería. K era la médica que la recibió en la sala de internación; estuvo hablando con ella en el umbral de la puerta de entrada a la sala, le habló de que la entendía, que no era fácil, pero que queríamos ayudarla. Nos importaba que estuviera bien. Para mejorar sus perspectivas de futuro se tenía que quedar. AM pasó el umbral y entró en la habitación. El umbral se transformó en ese lugar que supo crear K. Encontrar o crear el lugar del encuentro, el que permita dar espacio al otro, multiplica nuestras posibilidades. No solo las posibilidades de compartir subjetividades, sino incluso de poder lograr un tratamiento eficaz.
Es nuestra responsabilidad crear esos espacios adecuados para que las historias fluyan.
| ¿Cómo podemos desplegar las habilidades narrativas en nuestra profesión? |
Para evaluar la visión que fueron desarrollando en los talleres los asistentes, les pido que creen preguntas vinculadas con la medicina narrativa y las respondan, bajo el inicio de “Qué pasaría si…”.
Algunos no pudieron formular la pregunta en una sola frase y agregaron notas aclaratorias. Entendí que la intención era no dejar cosas por decir y poder expresar mejor sus ideas, que su pensamiento quedara expresado con claridad.
Ejercicio de Y:
- Qué pasaría si nos enseñaran que la medicina no se trata solo de patologías y tratamiento.
- Qué pasaría si supiéramos dar malas noticias.
- Qué pasaría si entendemos que no tenemos todas las respuestas.
- Qué pasaría si nos ponemos en el lugar del otro.
- Qué pasaría si la historia clínica incluyera los afectos de los pacientes.
- Qué pasaría si nos permitimos narrar entre pares de trabajo.
Algunas respuestas al ejercicio de Y:
- Considero que nos forman para resolver patologías, sin considerar que hay algo más allá de llegar a un diagnóstico y decidir un tratamiento. Nadie en la facultad o en la formación posterior (hasta este espacio) nos alerta sobre a la realidad que frente a nosotros hay una persona con su red de vínculos que, por un instante, deposita su confianza en nosotros. ¿Estamos preparados para eso?
- A la hora de comunicar algo malo (un diagnóstico de enfermedades mortales, un resultado inesperado) no encontramos palabras, gestos. Muchas veces no encontramos ni lenguaje corporal adecuado. Considero que esto es una deuda de formación, porque por otro lado, quién puede decirnos cuál es la mejor forma. Creo que hay que construir herramientas de comunicación que nos permitan abordar esto con tranquilidad y la medicina narrativa es parte de la solución.
- Muchas veces los pacientes y familiares nos preguntan sobre cosas que no sabemos en ese momento. Poder decir no sé y buscar las respuestas ayuda a la confianza mutua.
- Si en la historia clínica hubiera un apartado en donde pusiéramos como nos sentiríamos si fuéramos ese paciente, ¿qué pasaría?
- Muchas veces me pregunto si no se pudiera poner en la historia clínica los afectos del paciente, lo que para él es importante.
- Siempre pienso que este espacio hermoso que nos propusieron compartir sería muy interesante extenderlo y hacerlo periódicamente entre compañeros de trabajo, pudiendo elaborar más respuestas para los pacientes.
| A modo de cierre y apertura. Reflexión final |
Iniciar los talleres implicó asumir un riesgo en un terreno nunca explorado; quizás, como enfrentar por primera vez sola la atención de un paciente. Traté de transmitir lo que aprendí con Silvia Carrió y Jorge Janson, y enriquecerlo con nuevas propuestas.
El entrenamiento en medicina narrativa tuvo un gran impacto en mi práctica cotidiana, y la transformación que operó en mi pensamiento lo hace sentir como algo necesario. En los talleres ensayé trasladar el marco que me brinda la medicina narrativa para abordar a los pacientes, a la actividad con los residentes.
La práctica y los talleres generan un vínculo dinámico entre la ciencia médica y los aportes de otras disciplinas, como la literatura, el arte, la filosofía, la psicología. Me permiten la flexibilidad de ser coordinadora de clínica a la mañana y moderadora de talleres por la tarde, y ayudan a los que comparten conmigo esas actividades a entender que no son dicotómicas, sino una forma integral de hacer medicina.
El entrenamiento es permanente y quizás eterno, con la atención puesta en seguir aprendiendo las diferencias que hacen a cada paciente único, intentar criticar mis creencias, lo que me ayuda a no juzgar ni pretender cambiar al otro. Exige también prestar atención a lo que se pone en juego en las conversaciones para poder facilitar un diálogo sin dar nada por sentado, e intentar traer a la superficie lo que no se dice.
Los talleres ayudan a funcionar de un modo nuevo, despertando la creatividad y aprendiendo de la creatividad de otros.
En la experiencia de estos años ha sido muy relevante ver la transformación de los grupos. Cuando se dan las condiciones, el grupo empieza a funcionar en ese “lugar” donde podemos ser nosotros mismos, como un espejo donde nos reflejamos.
En los ejercicios nos miramos, nos conocemos a nosotros mismos y a los demás. El punto de partida son los prejuicios y “las verdades” de la ciencia que no ayudan a permitir un diálogo reflexivo, sino que invitan a imponer una verdad.
En los temas de relaciones humanas, de a poco se entiende que todas las opiniones son válidas, se aprende la libertad de no tener que decidir nada, de permitir un espacio vacío de decisiones para la reflexión, de evitar llegar a conclusiones rápidas, donde podemos decir algo o no, donde no existen obligaciones. Es como la metáfora de la taza, que para poder contener algo debe hallarse vacía.
En la reiterada elaboración y lectura de relatos de las experiencias propias y ajenas compartimos significados y empezamos a sentir que somos parte de algo. Creamos confianza para que podamos reflexionar nuestra práctica y cuestionarla. Escuchar al otro empáticamente nos permite entender sus pensamientos de una manera diferente y en esa disciplina el grupo funciona como un organismo que elabora un aprendizaje colectivo.
Este entrenamiento requiere tiempo y valorar la importancia de tomarse este tiempo, a contramano de las exigencias cotidianas. Reconocemos así la importancia de saber dialogar, de ser sensibles a lo que se escucha, de aprender cuándo intervenir o no, para permitir que los relatos fluyan. Ese camino sin recetas es el que nos permite conocer las historias y los significados que contienen, y de a poco lograr cambios en nuestra práctica.
La esencia de los talleres de medicina narrativa es ayudar a nuestros pacientes y comprender su proceso de enfermedad. Con el correr del año cada grupo va madurando y así la recolección de historias se hace más rica, se amplía la interpretación de los significados, se aprende a escuchar, a preguntar, y la práctica se transforma. En este proceso de transformación cambian actitudes y mejora su vínculo con los pacientes. Se hace común la experiencia de que las soluciones a problemas que parecían difíciles van surgiendo solas, como el fruto esperado de la germinación de una siembra lenta y trabajosa.
* Beatriz Carballeira es Médica Clínica y Directora del Área de Humanización del Hospital de Alta complejidad El Cruce, de la Provincia de Buenos Aires. Es coautora de los libros “De la medicina narrativa a los cuidados humanizados, el cruce en pandemia” y “Qué es la medicina narrativa y cómo se practica”, ambos en forma colectiva con otos colegas. Dirige los talleres de Medicina Narrativa de las residencias del Hospital. Es miembro de la comisión directiva de la Sociedad Argentina de Medicina Narrativa (SAMEN).
Es posible acceder al libro Qué es la medicina narrativa y cómo se practica aquí.
- Tajer C. Cardiología basada en la narrativa. ¿Incompatible con cardiología basada en evidencias?- Como aprender a escuchar y decir. Revista Conarec 2004: 73-81.
- Curso Postgrado semipresencial: Habilidades narrativas para profesionales de la salud, Hospital Italiano de Buenos Aires
Fuente: https://www.intramed.net/content/burnout-en-los-residentes-y-medicos-jovenes